Introducción

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia de enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés), atribuible al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]). Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos representan un grupo particularmente vulnerable a la exposición a SARS-CoV-2 en el hospital y podrían ser especialmente susceptibles a presentar complicaciones pulmonares, como consecuencia de la liberación de citoquinas proinflamatorias y la inmunosupresión, en respuesta a la cirugía y la asistencia ventilatoria mecánica. Por lo tanto, es imprescindible conocer con exactitud la seguridad para la realización de procedimientos quirúrgicos, en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Antes de la pandemia de infección por SARS-CoV-2, la incidencia de complicaciones pulmonares posquirúrgicas se estimó en alrededor del 10%, con índices de mortalidad posteriores a la cirugía de hasta 3%. Con la implementación de diversos programas, por ejemplo el UK’s National Emergency Laparotomy Audit (NELA), la mortalidad se redujo considerablemente, incluso en pacientes de alto riesgo.

Se han publicado recomendaciones para el abordaje de pacientes quirúrgicos durante la pandemia de COVID-19; sin embargo, las mismas se basan sobre todo en opiniones de expertos. Las consecuencias de la infección por SARS-CoV-2, en relación con las complicaciones pulmonares posquirúrgicas y la mortalidad, deben conocerse con precisión. En el presente estudio se describe la evolución clínica de pacientes con infección por SARS-CoV-2 sometidos a cirugía.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño internacional, multicéntrico y de observación; abarcó pacientes con infección por SARS-CoV-2 sometidos a procedimientos quirúrgicos en 235 hospitales de 24 países, incluido el Reino Unido.

Se analizaron pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, con infección por SARS-CoV-2 confirmada entre 7 antes y 30 días después del procedimiento. Se incluyeron todos los procedimientos quirúrgicos, realizados con anestesia general, regional o local. El objetivo fue conocer las consecuencias de la infección sobre la recuperación posquirúrgica. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 30 días; el principal criterio secundario de valoración fue el índice de complicaciones pulmonares, incluidas la neumonía, el síndrome de distrés respiratorio agudo y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica inesperada, luego de la cirugía. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó en todos los casos mediante la detección de ARN viral por reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR) en muestras obtenidas por hisopado nasal o lavado broncoalveolar. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), los síntomas clínicos y las características de las cirugías.

Resultados

Para el estudio se analizaron 1128 pacientes sometidos a cirugía entre 1 de enero y 31 de marzo de 2020; el 74% (n: 835) de los enfermos debió ser operado de urgencia, en tanto que en el 28.8% de los pacientes (n: 280) se efectuaron intervenciones quirúrgicas programadas.

Se confirmó infección por SARS-CoV-2 antes de la cirugía en 294 pacientes (26.1%). Los índices de mortalidad a los 30 días fueron de 23.8% (268 de 1128), y se registraron complicaciones pulmonares en 577 (51.2%) de los 1128 pacientes.

El índice de mortalidad a los 30 días en estos enfermos fue del 38.0% (219 de 577), y explicó el 82.6% (219 de 265) de todos los decesos. En los modelos con ajuste, la mortalidad a los 30 días se asoció con el sexo masculino (odds ratio [OR]: 1.75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.28 a 2.40; p<0·0001), age 70 years or older versus younger than 70 years (2·30 [1·65–3·22], p><0·0001), American Society of Anesthesiologists grades 3–5 versus grades 1–2 (2·35 [1·57–3·53], p><0·0001), malignant versus benign or obstetric diagnosis (1·55 [1·01–2·39], p=0·046), emergency versus elective surgery (1·67 [1·06–2·63], p=0·026), and major versus minor surgery (1·52 [1·01–2·31], p=0·047).> < 0.0001), la edad por encima de los 70 años, respecto de los sujetos más  jóvenes (OR: 2.30; IC 95%: 1.65 a 3.22, p<0·0001), American Society of Anesthesiologists grades 3–5 versus grades 1–2 (2·35 [1·57–3·53], p><0·0001), malignant versus benign or obstetric diagnosis (1·55 [1·01–2·39], p=0·046), emergency versus elective surgery (1·67 [1·06–2·63], p=0·026), and major versus minor surgery (1·52 [1·01–2·31], p=0·047).> < 0.0001), la clase ASA de grado 3 a 5, respecto de la clase de 1 o 2 (OR: 2.35; IC 95%: 1.57 a 3.53; p < 0.0001), el diagnóstico obstétrico maligno (OR: 1.55; IC 95%: 1.01 a 2.39; p = 0.046), la cirugía de urgencia, respecto de la cirugía programada (OR: 1.67; IC 95%: 1.06 a 2.63; p = 0.026) y las cirugías mayores, respecto de los procedimientos quirúrgicos menores (OR: 1.52; IC 95%: 1.01 a 2.31; p = 0.047).

Conclusión

Los resultados del presente estudio de cohorte, internacional y de observación brindan información acerca de los efectos de la infección perioperatoria por SARS-CoV-2 sobre el riesgo de complicaciones y mortalidad luego de la cirugía. Se observaron complicaciones pulmonares en el 51.2% de los enfermos y estos pacientes representaron el 82.6% de los fallecimientos. Los factores de riesgo independientes de la mortalidad fueron el sexo masculino, la edad de 70 años o más, la clase ASA de 3 a 5, la cirugía por trastornos malignos, la cirugía de urgencia y los procedimientos quirúrgicos mayores.

Las complicaciones pulmonares posquirúrgicas son muy frecuentes en pacientes con SARS-CoV-2 y se asocian con índices elevados de mortalidad, incluso más altos que los referidos para pacientes de alto riesgo antes de la pandemia de COVID-19. En este escenario es razonable considerar posponer la intervención, siempre que sea posible; las cirugías que no pueden evitarse deben llevarse a cabo en entornos en los cuales se maximizan las estrategias de prevención de la infección, con la finalidad de reducir la transmisión hospitalaria de SARS-CoV-2 y el riesgo de complicaciones posquirúrgicas.