Introducción

La enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2). El virus ingresa a las células del organismo a través de la unión de las proteínas tetraméricas de las espigas (spike) al receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) 2. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ISRAA) se asocian con aumento de la expresión de la ECA2, un fenómeno que, en teoría, podría aumentar el riesgo de COVID-19 y de COVID-19 grave. Por este motivo, algunos grupos sugirieron la interrupción del tratamiento con ISRAA con fines profilácticos o, en pacientes infectados, para mejorar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, se ha visto que los niveles altos de ECA2 confieren protección pulmonar, en la infección por SARS; en un estudio a pequeña escala no se observaron efectos deletéreos en pacientes hipertensos tratados con estos fármacos; más aún, se comprobó una reducción de la carga viral máxima y de los marcadores de inflamación.

Los ISRAA se asocian con efectos protectores renales importantes, sobre todo en los pacientes con COVID-19 en quienes las comorbilidades cardiovasculares favorecen la evolución desfavorable.

El estudio RAAS Blockade after TAVI (RASTAVI), actualmente en marcha, es una investigación aleatorizada (1:1) y abierta que se lleva a cabo en 14 centros de España. Cabe recordar que España es uno de los países con índices más altos de casos confirmados de COVID-19 y de muertes por millón de enfermos en el mundo. En el RAVASTI se investigan los efectos del tratamiento con ramipril, respecto del tratamiento convencional, en pacientes sometidos a reparación percutánea de la válvula aórtica, en términos del remodelado del ventrículo izquierdo, valorado con resonancia magnética cardíaca, y la evolución clínica. Hasta el 5 de mayo de 2020, se registraban 3 525 116 personas infectadas por SARS-CoV-2 en todo el mundo y muchos de ellos estaban tratados con ISRAA. El objetivo del presente estudio fue describir las consecuencias de la pandemia de COVID-19 en pacientes de alto riesgo del estudio RASTAVI, asignados a ramipril o a terapia convencional.

Pacientes y métodos

El RASTAVI es un estudio nacional, multicéntrico, abierto y aleatorizado destinado a determinar los efectos de ramipril sobre los eventos cardíacos, la capacidad funcional y el remodelado ventricular en pacientes sometidos exitosamente a reemplazo transcatéter de la válvula aórtica por estenosis aórtica. El reclutamiento comenzó en marzo de 2018 y terminará a finales de 2021. Entre 1 y 5 días después de la intervención, los pacientes fueron asignados a tratamiento estándar o a ramipril, en dosis iniciales de 2.5 mg por día, hasta la dosis máxima de 10 mg diarios según la tolerancia.

Hasta el 1 de abril de 2020 se habían reclutado 109 pacientes; para el presente estudio preliminar, no especificado de antemano, los enfermos fueron evaluados con el objetivo de conocer los efectos de la infección por SARS-CoV-2 y las consecuencias de los ISRAA sobre la susceptibilidad para la enfermedad.

Los pacientes fueron indagados en relación con los síntomas de COVID-19 (fiebre, tos, disnea, síncope y mialgias, entre otros) en los 5 meses previos; también se evaluaron las internaciones y la evolución clínica. La confirmación de la infección por SARS-CoV-2 se efectuó por medio de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) en muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo. Los efectos del ramipril sobre los síntomas de COVID-19 se analizaron con modelos de regresión de Cox.

Resultados

Fueron evaluados 102 pacientes (50 tratados con ramipril y 52 en el grupo control) de 82.3 años en promedio (56.9% hombres). La mediana de la duración del tratamiento con ramipril fue de 6 meses (rango intercuartílico: 2.9 a 11.4).

Durante el período de estudio se estableció el diagnóstico de COVID-19 en 11 pacientes (10.8%; 6 en el grupo control y 5 en el grupo de tratamiento con ramipril; hazard ratio: 1.150; intervalo de confianza del 95%: 0.351 a 3.768).

El riesgo de COVID-19 estuvo aumentado en los pacientes de edad avanzada (p = 0.019), en los sujetos con fibrilación auricular (p = 0.066), en los pacientes con hematocrito bajo (p = 0.084) y en los enfermos con más comorbilidades, según el puntaje de la Society of Thoracic Surgeons (p=0.065).

El índice de internación y de tratamiento con oxígeno fue de 4.9% (2 enfermos tratados con ramipril, en comparación con 3 pacientes del grupo control); dos pacientes de cada grupo fallecieron. El índice de masa corporal elevado fue el único factor asociado con mayor riesgo de mortalidad (p = 0.039). El diseño retrospectivo y el número limitado de pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 fuero las principales limitaciones del estudio.

Conclusión

En el presente estudio, más del 10% de los enfermos de alto riesgo presentó COVID-19 y la tercera parte falleció. Los pacientes de edad avanzada y con índice de masa corporal elevado tuvieron riesgo aumentado de infección y de mortalidad, respectivamente. Sin embargo, la utilización de ramipril no incrementó el riesgo de infección ni complicó la evolución clínica de la enfermedad. Por lo tanto, la utilización de ISRAA en el contexto de la pandemia de COVID-19 parece segura.