Introducción

En diciembre de 2019 se identificó un nuevo coronavirus, responsable del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]) o enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés). Aunque diversos agentes han sido analizados para el tratamiento de COVID-19, hasta la fecha ningún estudio con estos fármacos mostró resultados categóricos.

Remdesivir es un inhibidor de la ARN polimerasa viral, asociado con efectos inhibitorios contra SARS-CoV y el coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (Middle East Respiratory Syndrome [MERS-CoV]). Debido a que también se asocia con acción inhibitoria in vitro contra SARS-CoV-2, ha recibido especial atención para el tratamiento de pacientes con COVID-19. Asimismo, en estudios en primates, el tratamiento con remdesivir, iniciado en el transcurso de las primeras 12 horas posteriores a la inoculación de MERS-CoV, redujo la carga viral pulmonar y el daño de pulmones.

Con el objetivo de determinar la eficacia y la seguridad de remdesivir en adultos internados con COVID-19 confirmada por laboratorio, se diseñó una plataforma para la realización rápida de una serie de estudios de fase III, aleatorizados, a doble ciego, y controlados con placebo. En la presente ocasión se resumen los resultados preliminares de la primera fase del Adaptative Covid-19 Treatment Trial (ACTT-1).

Pacientes y métodos

El reclutamiento para el ACTT-1 comenzó el 21 de febrero y finalizó el 19 de abril de 2020. El programa se llevó a cabo en 60 centros de los Estados Unidos, Dinamarca, el Reino Unido, Grecia, Alemania, Corea, Méjico, España, Japón y Singapur. Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión fueron aleatoriamente asignados (1:1) a tratamiento con remdesivir o placebo; en la asignación al tratamiento se tuvieron en cuenta el centro del estudio y la gravedad basal de la enfermedad. El remdesivir se administró por vía intravenosa en dosis de carga de 200 mg el día 1, seguida de la dosis de mantenimiento de 100 mg, entre los días 2 y 10, hasta el alta o hasta el deceso. Todos los enfermos recibieron las medidas estándar de tratamiento. Los pacientes fueron controlados diariamente durante la internación; en cada control se determinó el estado clínico con la escala de 8 categorías y con el National Early Warning Score. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos y los efectos adversos graves (grado 3 o 4). El análisis primario tuvo por finalidad comparar el tiempo hasta la recuperación en pacientes tratados con remdesivir, respecto de los sujetos que recibieron placebo; para ello se consideraron los cambios de 1, 2 o 3 categorías de la escala de 8 categorías (categoría 1: pacientes no internados y ausencia de limitaciones para las actividades cotidianas; categoría 2: pacientes no internados, con limitación para las actividades cotidianas, necesidad de terapia ambulatoria con oxígeno o ambos; categoría 3: pacientes internados sin necesidad de aporte de oxígeno u otras medidas de sostén; categoría 4: pacientes internados sin necesidad de aporte de oxígeno, pero con necesidad de otras medidas de sostén; categoría 5: pacientes internados con necesidad de aporte de oxígeno; categoría 6: pacientes internados con necesidad de ventilación no invasiva o de utilización de dispositivos de alto flujo para el aporte de oxígeno; categoría 7: pacientes internados, con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica u oxigenación con membrana extracorpórea y categoría 8: paciente fallecido). La mortalidad a los 14 y 28 días y la incidencia de efectos adversos de grado 3 o 4 fueron otros criterios de valoración. Se efectuaron subanálisis según el sexo, la gravedad basal de la enfermedad, la edad, y la duración de los síntomas antes de la asignación a los grupos del estudio (10 días o menos, y más de 10 días). El criterio principal de valoración fue la diferencia en la categoría clínica entre los grupos, en el día 15.

Resultados

Fueron analizados 1063 pacientes; el comité de monitorización de resultados y seguridad recomendó la interrupción precoz del enmascaramiento, al constatarse que el tratamiento con remdesivir acortó el tiempo de recuperación clínica.

Según los resultados preliminares, obtenidos en 1059 pacientes (538 asignados a remdesivir, y 521 a placebo), el tratamiento con remdesivir se asoció con una mediana hasta la recuperación de 11 días (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 9 a 12), en comparación con una mediana de 15 días en el grupo placebo (IC 95%: 13 a 19), con un  rate ratio para la recuperación de 1.32 (IC 95%: 1.12 a 1.55; p < 0.001).

Los índices estimados de mortalidad a los 14 días, según las curvas de Kaplan-Meier, fueron de 7.1% entre los pacientes que recibieron remdesivir, y de 11.9% en los enfermos asignados a placebo (hazard ratio para la  mortalidad de 0.70; IC 95%: 0.47 a 1.04).

Se registraron efectos adversos en 114 de 541 pacientes tratados con remdesivir (21.1%) y en 141 de 522 enfermos del grupo placebo (27.0%).

Conclusión

Los resultados preliminares del presente estudio sugieren que el tratamiento con remdesivir durante 10 días es superior al placebo en pacientes internados por COVID-19: el tratamiento con remdesivir redujo el número de días hasta la recuperación (mediana de 11 y 15, respectivamente) y mejoró la recuperación en función de la escala de 8 categorías en el día 15 (odds ratio de 1.50; IC 95%: 1.18 a 1.91). Los hallazgos se consideran de importancia intermedia para los pacientes que continúan en el estudio y para otros enfermos que podrían beneficiarse a partir del tratamiento con remdesivir.