Introducción

A pesar de que el curso y el impacto final de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) son inciertos, es probable que esta pandemia abrume la infraestructura de atención médica. Las altas demandas de atención médica crearían la necesidad de racionar los equipos y las intervenciones médicas.

En los Estados Unidos (EE.UU.), se empezaron a racionalizar los respiradores N95 al personal de salud debido a la escasez. En Italia se ha propuesto dirigir recursos cruciales a los pacientes que pueden beneficiarse más del tratamiento. En Corea del Sur, la escasez de camas de hospital hizo que diversos pacientes murieron en su hogar mientras esperaban la admisión. En el Reino Unido, los requisitos de equipo de protección para los trabajadores de la salud se han reducido. Numerosos países están analizando de que manera asignar los recursos médicos de manera justa durante la pandemia de COVID-19.

El impacto en la salud de las pandemias moderadas a graves

Según un estudio, una pandemia moderada infectará a unos 64 millones de estadounidenses, con aproximadamente 800 000 (1.25%) que requieren hospitalización y 160 000 (0.25%) que requieren camas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Una pandemia grave aumentaría estas demandas.

Las estimaciones del número reproductivo (R) del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) demuestran que en promedio cada persona infectada propaga el virus a al menos otras 2. Una estimación conservadoramente baja es que el 5% de la población podría infectarse en 3 meses. Los datos preliminares sobre la distribución de la gravedad y la letalidad varían ampliamente. El 80% de los infectados son asintomáticos o tienen síntomas leves, lo que implicaría que la demanda de servicios médicos avanzados podría aplicarse solo al 20% del total de infectados. De los pacientes infectados por SARS-Cov-2, aproximadamente el 15% tiene una enfermedad grave y el 5% tiene una enfermedad crítica. La mortalidad general oscila entre 0.25% y 3.0%. Las tasas de letalidad son mucho más altas en los grupos de riesgo. El COVID-19 sería más mortal que la influenza estacional.

Capacidad del sistema de salud

Las necesidades de salud creadas por la pandemia de COVID-19 superarían la capacidad de los hospitales estadounidenses. Se calcula que los EE.UU. habría un total de 85 000 camas de UCI de adultos de todo tipo y aproximadamente 62 000 ventiladores completos. En la pandemia de COVID-19, el factor limitante para el uso del respirador probablemente no sea solo los respiradores, sino también los terapeutas respiratorios saludables y el personal capacitado en cuidados críticos para operarlos de manera segura durante 3 turnos todos los días.

Las intervenciones diagnósticas, terapéuticas y preventivas, y otros suministros y equipos médicos críticos también serán escasos. La implementación de medidas de salud pública destinadas a reducir la propagación viral no obvia la necesidad de prepararse para la asignación de recursos escasos antes de que sea necesario.

La elección de establecer límites en el acceso al tratamiento sería una respuesta necesaria a los efectos abrumadores de la pandemia.

Valores éticos para racionar recursos de salud en una pandemia

Las propuestas anteriores para la asignación de recursos escasos en pandemias convergen en 4 valores fundamentales: maximizar los beneficios producidos por los escasos recursos, tratar a las personas por igual, promover y recompensar el valor instrumental, y dar prioridad a lo peor. Ninguna propuesta respalda la asignación de la capacidad de pago en una pandemia.

La asignación justa requiere un marco ético de valores múltiples que se pueda adaptar, dependiendo del recurso y el contexto en cuestión. 

¿Quién obtiene recursos de salud en la pandemia de COVID-19?

Los valores éticos (maximizar los beneficios, tratar por igual, promover y recompensar el valor instrumental y dar prioridad a los más desfavorecidos) arrojan 6 recomendaciones específicas para asignar recursos médicos en la pandemia de COVID-19: maximizar los beneficios; priorizar a los trabajadores de la salud; no asignar por orden de llegada; responder a las pruebas; reconocer la participación en la investigación; y aplicar los mismos principios a todos los pacientes con COVID-19 y sin COVID-19.

En una pandemia, el valor de maximizar los beneficios es lo más importante.  A los trabajadores de la salud se les debe dar prioridad porque son esenciales para la respuesta ante una pandemia. Para pacientes con pronósticos similares, la igualdad debe invocarse y operacionalizarse mediante una asignación aleatoria. Las pautas de priorización deben diferir según la intervención y deben responder a las pruebas científicas cambiantes. Las personas que participan en la investigación para demostrar la seguridad y eficacia de las vacunas y la terapéutica deben recibir cierta prioridad para las intervenciones de COVID-19. No debería haber diferencia en la asignación de recursos escasos entre pacientes con COVID-19 y aquellos con otras afecciones médicas.

La implementación de políticas de racionamiento

Los procedimientos de asignación deben ser justos y consistentes, e incluir a las partes afectadas: médicos, pacientes, funcionarios públicos y otros. Estos procedimientos deben ser transparentes para garantizar la confianza pública en su equidad. El desarrollo de pautas de priorización debe asegurar que los médicos individuales no se enfrenten a la tarea de improvisar decisiones sobre a quién tratar o tomar estas decisiones de forma aislada. 

Conclusiones

Los gobiernos y los responsables políticos deben hacer todo lo posible para evitar la escasez de recursos médicos. Sin embargo, si los recursos se vuelven escasos, sería necesario desarrollar pautas que puedan aplicarse de manera justa y consistente en todos los casos. Estas pautas pueden garantizar que los médicos individuales nunca tengan la tarea de decidir sin ayuda qué pacientes reciben atención vital y cuáles no.