Introducción

Los pacientes con síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]) internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan predominantemente síntomas respiratorios y digestivos. Sin embargo, algunos enfermos tienen coagulopatía, asociada con pronóstico desfavorable. En una serie retrospectiva de 183 enfermos, el 71.4% de los sujetos que fallecieron reunieron criterios de coagulación intravascular diseminada (CID), en comparación con el 0.6% de los que sobrevivieron. En un estudio de la China, con 99 enfermos, se comprobó aumento de los niveles séricos de dímero-D en el 36% de los casos, disminución del tiempo de protrombina en el 30% de los pacientes o aumento del tiempo parcial de tromboplastina activada en el 16% de los enfermos. En un trabajo con 13 sujetos internados en UCI, el tiempo de protrombina y los niveles de dímero-D estuvieron significativamente aumentados en el momento de la internación, en comparación con los enfermos no internados en UCI. Por lo tanto, al igual que en los enfermos con sepsis, en los pacientes con COVID-19 grave y coagulopatía se recomienda la terapia anticoagulante; recientemente la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) estableció recomendaciones específicas en este sentido. En un estudio se sugirió que el tratamiento con heparina podría reducir la mortalidad en los pacientes con COVID-19 grave que reúnen criterios de coagulopatía inducida por sepsis o en los enfermos con niveles muy altos de dímero-D.

El objetivo del presente estudio fue describir las complicaciones trombóticas en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) críticamente enfermos, por infección por SARS-CoV-2, respecto de pacientes con SDRA sin COVID-19. Los enfermos estaban internados en 4 UCI de dos hospitales de nivel terciario de Francia.

Pacientes y métodos

Entre 3 y 31 de marzo de 2020 se incluyeron prospectivamente todos los pacientes con SDRA secundario a infección por SARS-CoV-2 internados en 4 UCI; los pacientes fueron tratados según las recomendaciones vigentes. Los resultados se compararon con los de una cohorte prospectiva histórica de pacientes con SDRA no asociado con COVID-19, entre 2014 y 2019. Todos los enfermos presentaban neumonía bacteriana o viral. El criterio principal de valoración fue la aparición de eventos trombóticos (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, isquemia mesentérica, isquemia de extremidades inferiores, o accidente cerebrovascular isquémico) entre los dos grupos de pacientes, en cohortes comparables con puntajes de propensión.

Resultados

Fueron estudiados 150 pacientes con COVID-19 (122 hombres, mediana de edad de 63 años, puntaje en el Simplified Acute Physiology Score II [SAPSII] de 49 puntos). En estos 150 pacientes se diagnosticaron 64 complicaciones trombóticas graves, especialmente embolismo pulmonar (16.7% de los casos). El 96.6% de los pacientes que recibían terapia de reemplazo renal continua tuvieron oclusión trombótica del circuito, en tanto que se registraron tres oclusiones trombóticas (en 2 pacientes) entre los 12 pacientes (8%) que recibían oxigenación por membrana extracorpórea. En la mayoría de los enfermos (> 95%) se comprobaron niveles séricos altos de dímero-D y de fibrinógeno. Sin embargo, ningún paciente presentó CID.

La actividad del factor Von Willebrand (vWF), vWF antigénico y la actividad de factor VIII estuvieron considerablemente aumentados; en 50 de 57 pacientes evaluados (87.7%) se comprobó anticoagulante lúpico.

En la comparación con los 145 pacientes con SDRA no asociado con COVID-19 se confirmó que los pacientes con infección por SARS-CoV-2 tienen riesgo significativamente más alto de presentar complicaciones trombóticas, sobre todo embolismo pulmonar (11.7%, en comparación con 2.1% entre los controles; p < 0.008). Asimismo, los parámetros de la coagulación difirieron de manera significativa, entre los dos grupos.

Conclusión

Los resultados del presente estudio confirman que los pacientes con SDRA asociado a COVID-19 presentan un riesgo significativamente más alto de complicaciones trombóticas, en comparación con los enfermos con SDRA sin COVID-19. La monitorización del tratamiento anticoagulante debería realizarse mediante determinaciones seriadas de anti-Xa, como consecuencia de los cambios frecuentes en los parámetros estándar de la hemostasia en estos enfermos.