Introducción

Los coronavirus son virus con ARN de cadena única y envoltura. En diciembre de 2019 se identificó en China un nuevo coronavirus como causa de neumonía atípica en la región de Wuhan. El virus se propagó rápidamente al resto del mundo y, en marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia de enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19 por su sigla en inglés), causada por el virus del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus [SARS-CoV-2]). SARS-CoV-2 presenta similitudes importantes con otros coronavirus, como SARS-CoV y MERS-CoV. Hasta el 26 de abril de 2020, se habían registrado más de 2 900 000 millones de infecciones por SARS-CoV-2 en todo el mundo, con más de 206 000 decesos.

Por el momento, el tratamiento de COVID-19 consiste esencialmente en medidas de sostén; los pacientes con enfermedad no grave (fiebre, tos, mialgias) son manejados en el domicilio, en aislamiento, con el uso de antipiréticos, analgésicos y antitusivos.

Los pacientes con COVID-19 grave son internados y se les administra oxígeno según necesidad. En la actualidad, la OMS no recomienda el uso sistemático de corticoides. Los enfermos pueden evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y requerir asistencia ventilatoria mecánica en unidades de cuidados intensivos. Diversos fármacos antivirales, antipalúdicos y moduladores de la respuesta inmunológica han sido evaluados como opciones de tratamiento de COVID-19. Entre ellos, la cloroquina y la hidroxicloroquina han recibido mucha atención.

La cloroquina (CQ) es un agente antipalúdico ampliamente utilizado; también se asocia con efectos inmunomoduladores. La hidroxicloroquina (HCQ) es un derivado de la CQ que mostró menor toxicidad en los estudios con animales. La HCQ habitualmente se utiliza en enfermedades reumáticas, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea. Otras indicaciones de este fármaco incluyen la porfiria cutánea tardía, la fiebre Q y la malaria. Se considera que las propiedades antiiflamatorias de HCQ obedecen a la interferencia con el procesamiento de los antígenos en macrófagos y células presentadoras de antígenos, al aumentar el pH en las vacuolas intracelulares y los endosomas. Los efectos adversos comunes asociados con HCQ incluyen náuseas, diarrea, prolongación del QTc y retinopatía, en el contexto del uso prolongado. In vitro, CQ e HCQ se asociaron con efectos contra SARS-CoV-2. El 30 de marzo de 2020, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó el uso compasivo de estos fármacos en adolescentes y adultos con COVID-19, no aptos para participar en estudios clínicos. El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar los estudios clínicos con CQ e HCQ para el tratamiento de COVID-19.

Métodos

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se incluyeron estudios clínicos no aleatorizados en los cuales se analizó la eficacia o la seguridad de estos fármacos en pacientes con COVID-19, de cualquier edad y en cualquier localización geográfica. Los trabajos debían haber sido publicados entre 1 de diciembre de 2019 y 26 de abril de 2020. Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad, la mejoría clínica, la mejoría radiológica, las complicaciones, los efectos adversos, y los índices de negativización de la reacción en cadena de la polimerasa para SARS-CoV-2 en muestras de hisopado nasofaríngeo después del tratamiento. Los artículos se identificaron mediante búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y MedRxiv. El riesgo de sesgo de determinó con el Cochrane Risk Bias Tool.

Resultados

Se identificaron 7 estudios clínicos completos y 29 trabajos registrados en los cuales se analizaron la eficacia y la seguridad de CQ o HCQ como alternativa de tratamiento en pacientes con COVID-19. En 5 de 7 estudios se refirieron evoluciones favorables en los pacientes tratados con CQ o HCQ, respecto de las medidas habituales de apoyo o el uso de lopinavir/ritonavir; en los 2 ensayos restantes, el tratamiento no se asoció con beneficios respecto del grupo control. Sin embargo, las 7 investigaciones presentaron limitaciones metodológicas de consideración, de modo que los hallazgos deberán ser confirmados en estudios futuros. Se menciona, en particular, un estudio retrospectivo realizado con 368 pacientes en Veteran’s Affairs Centers de los Estados Unidos, en el cual se refirieron índices más altos de mortalidad entre los pacientes tratados con HCQ más azitromicina, respecto de los enfermos asignados a los cuidados convencionales (hazard ratio [HR: 2.61; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.1 a 6.17; p = 0.063). Asimismo, en un estudio de Brasil, los enfermos que recibieron CQ en dosis altas (600 mg dos veces por día durante 10 días) tuvieron índices más altos de mortalidad (27%; IC 95%: 17.9% a 38.2%), respecto de los sujetos asignados a medidas generales de sostén.

Conclusión

Si bien los resultados para CQ y HCQ no son categóricos, el bajo costo, el perfil de seguridad relativamente favorable y la disponibilidad de estos agentes, respecto de otras opciones evaluadas, justifica que sus posibles efectos favorables sigan siendo analizados. No obstante, la evidencia disponible hasta ahora no avala la indicación rutinaria de CQ o HCQ para el tratamiento de COVID-19; en algunos casos, incluso, el tratamiento podría asociarse con evolución clínica más desfavorable.