Introducción

En el contexto de la pandemia actual de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19), por el virus del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2], han sido probado diversas alternativas terapéuticas. Los estudios en pacientes con COVID-19 y síntomas leves a moderados sugirieron beneficios a partir del tratamiento exclusivo con hidroxicloroquina o con este agente en combinación con azitromicina. En función de los resultados alentadores observados, estas modalidades de tratamiento se indican con frecuencia, sin aprobación, en pacientes con COVID-19, incluidos aquellos con enfermedad grave, internados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, ambos fármacos tienen la capacidad potencial de inducir prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, a través del bloqueo de los canales de potasio relacionados con el gen humano Ether-à-go-go. Este efecto puede ocasionar arritmias ventriculares potencialmente fatales. Para pacientes con COVID-19 se dispone de muy poca información relacionada con la seguridad de estas drogas, un aspecto de especial preocupación si se tiene en cuenta que los enfermos con COVID-19 grave tienen susceptibilidad particular para presentar desequilibrios hidroelectrolíticos o de recibir tratamiento simultáneo con otros agentes con capacidad de prolongar el QT. El objetivo del presente estudio fue determinar la seguridad de la hidroxicloroquina utilizada aisladamente o en combinación con azitromicina, en términos del intervalo QT en pacientes con COVID-19 internados en UCI.

Métodos

Se analizaron pacientes consecutivos con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR por su sigla en inglés) positiva en las muestras del tracto respiratorio; los pacientes estaban internados en UCI y recibieron hidroxicloroquina (HIDRO), en dosis de 200 mg dos veces por día durante 10 días, o hidroxicloroquina en combinación con azitromicina, en dosis de 250 mg por día durante 5 días (H/A). El tratamiento se indicó en pacientes que no presentaban contraindicaciones, incluido un QT corregido (QTc) de más de 460 ms (según la fórmula de Bazett). Se tuvieron en cuenta todas las drogas que los enfermos recibían, con capacidad potencial de prolongar el QTc o de inducir torsades de pointes. El QTc se monitorizó de manera continua; los registros electrocardiográficos (ECG) se realizaron diariamente.

Todos los ECG fueron revisados retrospectivamente por dos especialistas que desconocían el tratamiento indicado en los enfermos. El QTc se definió en presencia de aumento de más de 60 ms, respecto de los registros basales, o con QTc de 500 ms o más. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney o de Fisher, según el caso.

Resultados

Entre 15 y 29 de marzo de 2020 se estudiaron 40 pacientes con COVID-19, con una mediana de edad de 68 años (58 a 74 años); 32 de ellos (80%) eran hombres. Treinta pacientes (75%) requirieron ventilación mecánica asistida y 25 (63%) debieron ser tratados con agentes vasoactivos.

Se indicó HIDRO en 18 (45%) pacientes e H/A en 22 (55%) enfermos. Veinte enfermos (50%) recibieron simultáneamente otros agentes que pueden prolongar el QTc. La mayoría de los pacientes (n: 37, 93%) presentaron aumento del QTc luego de la administración del tratamiento antiviral. Se observó prolongación del QTc en 14 pacientes (36%; 10 con aumento de más de 60 ms respecto del registro basal, y 7 con QTc de 500 ms o más), luego de 2 a 5 días de tratamiento. No se registraron casos de arritmias ventriculares ni de torsades de pointes entre los enfermos tratados con HIDRO o H/A.

Entre los pacientes que recibieron HIDRO/A, 6 de 18 (33%) tuvieron prolongación del QTc a 500 ms o más, en comparación con 1 de 22 (5%) de los enfermos que sólo recibieron HIDRO (p = 0.03). El tratamiento se interrumpió de manera prematura en 7 pacientes (17.5%) por los trastornos electrocardiográficos, y en 10 enfermos (25%) por insuficiencia renal aguda.

Conclusión

El estudio avala la preocupación acerca de la seguridad del tratamiento con HIDRO o H/A en pacientes con COVID-19, y sobre todo cuando ambos agentes se administran de manera simultánea.  No se identificaron factores clínicos basales de riesgo de prolongación del QTc. La monitorización estricta con ECG diarios motivó la interrupción del tratamiento en 17 pacientes (42.5%) antes de que se presentaran complicaciones más graves.

Debido a que el estudio se realizó con pacientes internados en UCI, los hallazgos podrían no ser aplicables a la totalidad de enfermos con COVID-19. El tratamiento de estos pacientes, en aquellos entornos en los cuales el QTc no puede monitorizarse muy de cerca, debería indicarse con muchísima precaución.