Introducción

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) como una pandemia. Al 1 de abril de 2020, se informaron más de 900 000 casos confirmados y casi 50 000 muertes en 205 países. La detección temprana y la contención de la infección causada por el SARS-CoV2 se vieron obstaculizadas por la necesidad de producir y difundir las pruebas de diagnóstico molecular, el test RT-PCR. La falta inicial de testeo generalizado contribuyó a la transmisión rápida y no controlada de infección por individuos no detectados, con síntomas leves o sin ellos.

En la prestación de servicios de diagnóstico se deben utilizar equipos dedicados que se limpian y desinfectan después de cada paciente. Es fundamental que el personal sanitario utilice el equipo de protección personal adecuado.

La declaración de consenso de este artículo está destinada a proporcionar un marco para la utilización de imágenes durante la pandemia en diferentes entornos y fases de brote epidémico.

Métodos

Esta declaración se basó en la opinión de un panel expertos constituido por radiólogos torácicos, neumólogos/intensivistas (incluido un anestesiólogo) y un patólogo, así como expertos adicionales en medicina de emergencia, control de infecciones y medicina de laboratorio. Un subcomité compuesto por radiólogos, neumólogos/intensivistas (incluido un anestesiólogo) y un especialista en medicina de emergencias, identificaron y organizaron de manera iterativa 3 escenarios posibles en la práctica habitual, que se refieren sólo a adultos y no se aplica a niños.

Esta declaración se centra exclusivamente en el uso de radiología y tomografía torácicas y es importante aclarar que los escenarios especifican la utilización de estudios de imágenes, sin discutir el mérito relativo entre radiografía y tomografía; la elección de la modalidad de imagen se deja a criterio de los equipos clínicos.

Para cada escenario se especifica la gravedad de la enfermedad respiratoria y la probabilidad pretest para COVID-19, con consideraciones adicionales que incluyen los factores de riesgo de empeoramiento, la evidencia de la progresión y la presencia de limitaciones importantes de recursos críticos.

Escenario 1: Infección leve

Dirigido a un paciente que concurre para evaluación en una clínica ambulatoria o a través de telemedicina, con características respiratorias leves compatibles con COVID-19, cualquier probabilidad pretest y sin restricciones significativas de recursos críticos. Cuando no se dispone de testeos, los enfermos con probabilidad pretest moderada a alta se deben considerar positivos, mientras que aquellos con baja probabilidad pretest se los debe considerar negativos.

Se recomienda la obtención de imágenes en pacientes con factores de riesgo de progresión de la enfermedad y en aquellos con testeo positivo o con probabilidad pretest moderada a alta (en ausencia de testeo). No se recomienda la realización de imágenes en pacientes COVID-19 positivos, con características leves y sin factores de riesgo adicionales de progresión de la enfermedad, o en aquellos con características leves y COVID-19 negativo.

Escenario 2: Infección moderada a grave

Dirigido a un paciente con características moderadas a graves compatibles con COVID-19, cualquier probabilidad pretest y sin limitaciones importantes de recursos. Se recomienda obtener imágenes sin importar los resultados o la disponibilidad de los testeos, dado el impacto de las imágenes en ambas circunstancias.

En pacientes con COVID-19 positivo, las imágenes establecen el estado pulmonar basal e identifican anomalías subyacentes.

En enfermos con COVID-19 negativo o si no se dispone de test, la imagen puede revelar un diagnóstico alternativo. En ausencia de diagnóstico alternativo o en imágenes con características de COVID-19, la evaluación clínica posterior dependería de la probabilidad pretest de COVID-19 y disponibilidad de testeo.

Escenario 3: Infección moderadas a graves y recursos limitados

Dirigido a un paciente con características moderadas a graves compatibles con COVID-19 en un entorno de alta carga de enfermedad comunitaria y limitaciones críticas de recursos.

Al momento de escribir este artículo, la demora de los resultados de los testeos oscilaba entre 6 horas a más de 48 horas, la mayoría al menos 12 horas, periodo poco práctico en el triage de instituciones con recursos limitados.

Este escenario considera en primer lugar la disponibilidad potencial de testeos rápidos. Se recomienda obtener imágenes cuando se dispone de test rápido y es positivo. También se recomienda la obtención de imágenes para agilizar el triage en pacientes en un entorno con recursos limitados cuando no se dispone de test rápido o es negativo. Si las imágenes revelan características de COVID-19, se lo considera como un diagnóstico presuntivo de la infección para el triage. En este entorno de probabilidad pretest elevada, la posibilidad de test falsos negativos crea una circunstancia donde se presume el diagnóstico de COVID-19 cuando los hallazgos de imágenes son muy sugestivos, a pesar del test negativo.

Aspectos adicionales

No está indicada la obtención de radiografías diarias en pacientes intubados estables. La tomografía está indicada en un paciente con deterioro funcional o hipoxemia luego de la recuperación. En caso de hallazgos imprevistos compatibles con COVID-19 está indicado el testeo, se estimó que los portadores asintomáticos de COVID-19 oscilan entre el 17.9% y el 33.3% de todos los infectados.

Conclusión

Esta declaración tiene como objetivo ofrecer orientación a los médicos sobre el uso de imágenes torácicas en una gran variedad de entornos sanitarios. Representa las opiniones y perspectivas colectivas de expertos en las disciplinas involucradas en el tratamiento de estos pacientes provenientes de 10 países representativos de la mayor carga de COVID-19 en todo el mundo. También representa la opinión de un momento en un entorno altamente dinámico, donde el estado de las epidemias regionales y la disponibilidad de recursos críticos varían diariamente. La base de evidencia que apoya el uso de imágenes en todos los escenarios presentados es escasa y los consejos presentados en este documento pueden adquirir relevancia mediante investigación científica rigurosa, con matices de interpretación de las imágenes que pueden contener información pronóstica y guiar la toma de decisiones.