Introducción

Entre febrero y marzo de 2020, en el Journal of Thrombosis and Hemosthasis se publicaron 4 artículos que ponen de manifiesto la relación compleja, y todavía desconocida, entre los procesos trombóticos y la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19).

En los pacientes con COVID-19 grave, la infección por SARS-CoV-2 se asocia con la activación de una cascada de citoquinas involucradas en eventos trombóticos. Se ha encontrado una fuerte correlación entre ciertos parámetros anormales de coagulación, como dímero-D y productos de degradación de la fibrina, y la mortalidad.

En un estudio, el 71.4% de los enfermos que fallecieron por COVID-19, en comparación con sólo el 0.6% de los pacientes que sobrevivieron, tuvieron indicios bioquímicos de coagulación intravascular diseminada (CID), de modo que la CID sería frecuente en los pacientes COVID-19 grave. La incidencia observada de CID en pacientes con infección por SARS-CoV-2 es incluso mucho más alta que la que ha sido referida en enfermos con infección por SARS.

Estos hallazgos siguen siendo tema de debate, en términos terapéuticos para el uso de terapia anticoagulante, sobre todo en los enfermos con niveles altos de dímero-D. En el estudio de Tang y colaboradores, el tratamiento con heparina durante 7 días o más se asoció con reducción del riesgo de mortalidad en los pacientes con COVID-19 grave, y especialmente en los enfermos con más de 4 puntos en la escala SIC o con niveles de dímero-D más de 6 veces por encima del límite superior de normalidad.

Sin embargo, hasta ahora no se dispone de información histopatológica que confirme la presencia y la frecuencia de trombos pulmonares en pacientes con COVID-19 grave; esta información es decisiva para establecer pautas terapéuticas racionales. Cabe destacar que las autopsias se realizan con poca frecuencia, en los enfermos que fallecen por COVID-19. Este fenómeno obedece a la escasez de profesionales capaces de realizar los estudios y al riesgo particularmente alto de contagio durante el procedimiento. No obstante, el estudio anatomopatológico puede ser decisivo en el caso de nuevas enfermedades, ya que permite conocer los patrones de daño tisular, el compromiso sistémico y, en definitiva, la etiopatogenia de la enfermedad.

San Pablo es el epicentro de COVID-19 en Brasil; hasta 6 de abril de 2020 se produjeron 304 decesos en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Desde 2020, los autores realizaron autopsias mínimamente invasivas con el objetivo de aportar información acerca de los procesos fisiopatogénicos involucrados. Se aplicó un procedimiento mínimamente invasivo a base de ultrasonido que permite el estudio de muestras de diversos órganos, a la vez que reduce el riesgo de exposición. Este método ha sido aplicado, con anterioridad, durante la epidemia de fiebre amarilla de 2018 en San Pablo.

En el caso de enfermos fallecidos por COVID-19 se analizaron muestras de pulmones, riñones, corazón, bazo, hígado, cerebro, piel y músculo esquelético. En el estudio se refieren los resultados preliminares, potencialmente útiles para conocer la relación entre COVID-19 y la CID.

Resultados

Hasta el momento de publicación del estudio se evaluaron 5 mujeres y 5 hombres que fallecieron como consecuencia de COVID-19; la edad promedio de los pacientes fue de 67.8 años (33 a 83 años). Ocho sujetos tenían más de 60 años y 7 presentaban comorbilidades, entre ellas hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La internación se prolongó, en promedio, durante 5.4 días (0 a 15 días).

En el estudio histopatológico de tejido pulmonar se observaron daño alveolar difuso exudativo y proliferativo, cambios epiteliales citopáticos pronunciados, afectación alveolar y del epitelio de la pequeña vía aérea, y escasa infiltración linfocítica. En 8 de 10 pacientes se encontró un número variable de trombos pequeños de fibrina en las arteriolas pulmonares pequeñas, tanto en regiones dañadas como en el parénquima pulmonar más preservado. Otros marcadores de activación de la cascada de coagulación fueron la tumefacción endotelial y el gran número de megacariocitos en capilares pulmonares. También se encontraron pequeños trombos de fibrina en los vasos glomerulares y de dermis superficial. Se observaron unos pocos focos pequeños de hemorragia alveolar, pero no se encontraron infartos pulmonares. En 6 pacientes se comprobaron signos de neumonía bacteriana secundaria. Debido a que las biopsias se obtuvieron por vía transtorácica, no se tuvo acceso a los vasos pulmonares de gran calibre y no se pudo excluir ni confirmar embolismo pulmonar.

Conclusión

Los hallazgos anatomopatológicos referidos en este estudio preliminar avalan la presencia de un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con COVID-19 muy grave; la frecuencia de microtrombos pulmonares fue elevada. Las observaciones podrían ser particularmente útiles para comprender los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la enfermedad y, de esta forma, optimizar las estrategias terapéuticas.