Introducción

A medida que la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) se extiende por todo el mundo, los profesionales de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los administradores de hospitales, los gobiernos, los encargados de formular políticas y los investigadores deben prepararse para un aumento repentino de pacientes críticos. 

El objetivo de la presente revisión fue analizar los desafíos que enfrenta la comunidad de la UCI ante la pandemia de COVID-19 y las recomendaciones para abordar por estas complejidades.

Epidemiología y características clínicas de pacientes críticos

El número de personas diagnosticadas con COVID-19 en todo el mundo superó el millón el 2 de abril de 2020; la tasa de letalidad en 204 países y territorios fue del 5.2%. De 55 924 casos confirmados por laboratorio en China, 6.1% fueron clasificados como críticos. En Italia, el 12% de todos los casos positivos requirieron ingreso en la UCI. Los pacientes críticos con COVID-19 son mayores y tienen más comorbilidades que los pacientes no críticos. Los síntomas más frecuentes son inespecíficos. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hipoxemia grave y el ingreso en la UCI es de aproximadamente 7 a 12 días. La mayoría de los pacientes tienen opacidades bilaterales en la imagenología. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la complicación más frecuente de los pacientes ingresados en la UCI. El 49% de los 2087 pacientes críticos con COVID-19 en China murieron. La predicción de la trayectoria de la enfermedad desde el inicio de los síntomas es difícil, y se necesitan herramientas de pronóstico y biomarcadores.

Diagnóstico

Las características clínicas inespecíficas no distinguen fácilmente el COVID-19 grave de otras causas de neumonía grave adquirida en la comunidad. Los profesionales de la UCI deben tener cada vez más un alto índice de sospecha y un umbral bajo para las pruebas de diagnóstico para cualquier paciente con infección respiratoria aguda grave. El diagnóstico se basa en la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR). La toma de muestras genera aerosoles y deben realizarse con estrictas precauciones.

Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda

El manejo de pacientes críticos con COVID-19 en la UCI se basa en las pruebas existentes de otras infecciones respiratorias virales y el manejo general de cuidados intensivos. La ventilación y la intubación de estos pacientes presentan el riesgo de transmisión viral a los trabajadores de la salud.

Otro manejo de cuidados intensivos

Los pacientes con COVID-19 pueden tener hipovolemia pero, los líquidos deben administrarse con precaución, y con evaluaciones de la capacidad de respuesta previa a la carga dada la alta incidencia de disfunción miocárdica en el COVID-19. No se recomienda el uso de corticoides en el COVID-19. La eliminación viral en el tracto respiratorio superior continúa más de 10 días después del inicio de los síntomas en COVID-19 grave. Este hecho tiene implicaciones significativas para el uso de instalaciones de aislamiento.

Terapias reutilizadas y experimentales

No existe una terapia comprobada para el COVID-19, pero diversos fármacos se han utilizado empíricamente y están siendo investigados.

Prevención de infecciones

El equipo de protección personal (EPP) para los trabajadores de la salud que brinden atención directa a pacientes con COVID-19 debe incluir máscaras médicas, batas, guantes y protección para los ojos con gafas o caretas. La descontaminación de la superficie también es clave. Las visitas a la UCI deben restringirse o prohibirse.

Infraestructura, capacidad y personal de la UCI

Los pacientes críticos con COVID-19 presunto o confirmado deberían ser admitidos en una sala de aislamiento de infección en el aire (SAIA) o en habitaciones individuales con ventilación adecuada y las puertas cerradas. Se debe considerar el EPP para pacientes en habitaciones compartidas. Se debe planificar con anticipación un aumento sustancial en la capacidad de camas, equipo y personal de cuidados críticos. Agregar camas en una UCI preexistente es una posibilidad, otras opciones incluyen la provisión de cuidados intensivos fuera de las UCI. Minimizar el riesgo de infección del personal de salud es esencial. Además, hay que tener en cuenta que los trabajadores de la salud en las UCI son especialmente vulnerables a los problemas de salud mental.

Triage en la UCI

Se requerirá una selección de cuidados críticos que priorice a los pacientes para cuidados intensivos y raciones los recursos escasos. Esto se aplica a pacientes con COVID-19 y sin este. El racionamiento de recursos también implica la retención y retirada de tratamientos de soporte vital para pacientes existentes en UCI. 

Preguntas de investigación y metodología

Aunque muchos son ensayos de agentes terapéuticos reutilizados o experimentales, otras preguntas más básicas que son igualmente cruciales deben abordarse a través de la investigación. Existen múltiples desafíos para la investigación durante las pandemias. El ritmo de la investigación y el intercambio de datos debe equilibrarse con la calidad científica y la integridad ética.

Conclusión

La comunidad de la UCI debe prepararse para la oleada de pacientes con COVID-19 potencialmente abrumadora y optimizar los flujos de trabajo, por adelantado, para el diagnóstico y aislamiento rápidos, manejo clínico y prevención de infecciones. Los administradores de hospitales, los gobiernos y los encargados de formular políticas deben trabajar con los profesionales de la UCI para prepararse para un aumento sustancial en la capacidad de camas de cuidados críticos. Deben proteger a los trabajadores de la salud de la transmisión nosocomial, el agotamiento físico y los problemas de salud mental que pueden verse agravados por la necesidad de tomar decisiones éticamente difíciles sobre el racionamiento de los cuidados intensivos.