Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) produjo un cambio en las consultas médicas, con el establecimiento de nuevas formas de interactuar con los pacientes como las teleconsultas y videoconsultas. Este artículo, realizado por profesionales del Reino Unido, aborda estas modalidades y pretende brindar una orientación amplia sobre cómo encarar las consultas frente a la pandemia por COVID-19.

Teleconsultas o videoconsultas

Las consultas telefónicas son adecuadas para resolver diversos aspectos vinculados con COVID-19 tales como la obtención de información general sobre la enfermedad, la atención de personas con síntomas leves y sin complicaciones y las consultas administrativas. Sin embargo, el video puede proporcionar información visual adicional, orientación diagnóstica y presencia terapéutica; además de que puede ser más apropiado para los pacientes más enfermos, aquellos con comorbilidades, ansiedad o personas con trastornos auditivos.

Confección de la historia clínica

Es importante tener en cuenta la incidencia aproximada de síntomas y signos principales presuntivos de la enfermedad. Es conveniente registrar la fecha del primer síntoma para determinar el inicio de la enfermedad. Indagar sobre la medición de la temperatura, la duración de la fiebre y la lectura más alta hasta el momento de la consulta. La fiebre en COVID-19 es a menudo superior a 38ºC y tiende a persistir más de 5 días. Tener en cuenta que hasta la mitad de los pacientes con COVID-19 no tienen fiebre en la presentación inicial. Indagar sobre los antecedentes de contacto con un caso confirmado o presunto de la enfermedad, especialmente el contacto a menos de 1 metro durante 30 minutos o más y la presencia de síntomas en otros miembros de la familia. El período de incubación de la enfermedad es de 2-14 días, en promedio 5-6 días.

Las características que generalmente indican otras enfermedades diferentes a COVID-19 comprenden congestión nasal (5% de los casos), congestión conjuntival (1%) y otros síntomas alérgicos. Si bien la afectación conjuntival en COVID-19 es rara, cuando está presente, es un signo de mal

pronóstico. Puede ser difícil el diagnóstico diferencial con la gripe estacional pero, como regla general, la primera tiene más probabilidad de producir dolores corporal y COVID-19, disnea. Los síntomas gastrointestinales como diarrea pueden ser más comunes de lo que se pensaba anteriormente en COVID-19. La pérdida de apetito es frecuente y la anosmia es un síntoma común y temprano.

Los signos de alarma que indican que el paciente necesita evaluación urgente, ya sea en persona o por videollamada, comprenden dificultad respiratoria grave, dolor o presión torácica, cianosis y shock. La hemoptisis se observa en alrededor del 1% de los pacientes con COVID-19 y parece ser un signo de mal pronóstico.

Examen físico remoto

El examen físico es casi imposible de realizar por teléfono y muy difícil de realizar por video. En una consulta por video, debe evaluarse el estado general del paciente, las características de la piel (rubor, palidez, cianosis) y la orofaringe (la faringoamigdalitis está presente en aproximadamente el 2% de los casos de COVID-19). Debe evaluarse la función respiratoria de la mejor manera posible. No hay pruebas validadas para la evaluación remota de la disnea. El paciente puede tomarse la temperatura, el pulso, la presión arterial, la glucosa en sangre, el flujo espiratorio máximo y la saturación de oxígeno, si cuenta con los instrumentos apropiados. Deben evaluarse las comorbilidades, especialmente el asma y la enfermedad cardiovascular, y los medicamentos habituales. Por último, debe evaluarse la salud mental.

Enfoque de las enfermedades leves o moderadamente graves 

La mayoría de los pacientes comunitarios con COVID-19 pueden ser tratados a distancia. Debe explicarse que la enfermedad se trata de manera similar a la gripe y, con frecuencia, sigue un curso similar, aunque puede deteriorarse. Alrededor de 4 de 5 pacientes tendrán una forma relativamente leve de la enfermedad. Se recomienda la ingesta de líquidos y medicación sintomática como paracetamol. Las personas que se encuentran bajo tratamiento con antiinflamatorios no esteroides pueden continuar tomándolos, en caso contrario, se prefiere el paracetamol al ibuprofeno, dado algunos informes anecdóticos sobre su seguridad en COVID-19. Debe continuarse con los tratamientos de base tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes del receptor de angiotensina. Las recetas y certificados deben enviarse electrónicamente. Ante del diagnóstico presuntivo de COVID-19, el paciente debe autoaislarse durante 7 días y los miembros del hogar deben aislarse por 14 días desde la aparición de enfermedad en el caso índice. Si es posible, la persona con síntomas también debe autoaislarse dentro del hogar y mantenerse lo más lejos posible del grupo familiar.

COVID-19 puede producir un rápido deterioro de la función respiratoria, especialmente en la segunda semana, por lo que debe advertirse a los pacientes que consulten ante la presencia de dificultad para respirar, desmayos, ausencia de diuresis o dificultad para mantener la ingesta de líquidos.

El paciente enfermo

Los pacientes en mal estado general, y especialmente aquellos con posible neumonía, deben evaluarse urgentemente, ya sea por video o en persona, según las circunstancias clínicas.

Los mejores signos clínicos para predecir la neumonía extrahospitalaria en un adulto son la temperatura superior a 38ºC, la frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto; puede haber confusión y disminución de la diuresis. Las normas NHS del Reino Unido recomiendan la internación con una saturación de oxígeno inferior al 94%. Las características adicionales en niños comprenden quejido, cianosis central y rechazo del alimento.

Los autores recomiendan que, en el caso de pacientes con muy mal pronóstico (morbilidades múltiples y otros factores de riesgo), se hable sobre un límite en los tratamientos. Si el paciente está muy enfermo y la muerte es casi inevitable tanto con asistencia ventilatoria mecánica como sin ella, puede optarse por la permanencia en el domicilio y la implementación de cuidados paliativos.

Notificación

COVID-19 es una enfermedad de declaración obligatoria en el Reino Unido. Deben notificarse inmediatamente los casos confirmados por laboratorio y hay consenso en la notificación de los casos con presunción diagnóstica.

Conclusión

La mayoría de los pacientes con COVID-19 pueden atenderse de forma remota con consejos sobre el tratamiento sintomático y el autoaislamiento. Si bien tales consultas se pueden hacer por teléfono, en muchos casos, el video permite una mejor orientación diagnóstica al proporcionar información visual adicional y presencia terapéutica. La dificultad para respirar es el principal signo de alarma, aunque actualmente no hay un instrumento validado para evaluarla de forma remota. Es importante, brindar los signos de alarma, debido a que algunos pacientes se deterioran en la segunda semana, más comúnmente por la aparición de neumonía.