Introducción

El 5% de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) requerirá cuidados intensivos. Dada la rapidez con la que se está esparciendo el nuevo coronavirus y al igual que en otros brotes, la atención crítica será un componente integral de la respuesta global a esta infección.

El rápido aumento en el número de casos de COVID-19 en Wuhan, China, a fines de 2019 puso de relieve la rapidez con que los sistemas de salud pueden ser desafiados para proporcionar una atención adecuada. En algunas ciudades Chinas la tasa de letalidad del virus fue más alta que en otras, lo que enfatiza la importancia de la capacidad del sistema de salud en la atención de pacientes que están gravemente enfermos con COVID-19. La capacidad para controlar la enfermedad influiría en los resultados del paciente.

El objetivo del presente artículo fue analizar cuestiones relacionadas con las regiones donde las unidades de cuidados críticos tienen la capacidad de proporcionar ventilación mecánica, reconociendo que esta capacidad no existe en muchas regiones y en otros podría excederse. 

Factores asociados con la necesidad de cuidados intensivos

Las características clínicas típicas y el curso de la enfermedad serían cruciales para prepararse para el número creciente de pacientes y determinar la mejor forma de tratar a las personas infectadas. Los pacientes que requirieron cuidados críticos tendieron a ser mayores, y el 40% tenía comorbilidades. Los niños experimentan una enfermedad más leve, aunque la exposición perinatal puede estar asociada con un riesgo considerable. Las embarazadas con COVID-19 hasta ahora han tenido un curso clínico leve, pero los casos son limitados. La mediana de duración entre el inicio de los síntomas y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue de 9 a 10 días. La razón más documentada para requerir cuidados intensivos ha sido la asistencia respiratoria, de los cuales dos tercios de los pacientes tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar el COVID-19 de otros patógenos, en particular la influenza. En algunos casos es posible observar cambios radiográficos sugestivos pero inespecíficos. El acceso rápido a los resultados de las pruebas de diagnóstico es una prioridad de salud pública y clínica, esto permite clasificar a los pacientes e implementar prácticas de control de infecciones.

Manejo clínico y resultados

El manejo del COVID-19 grave es similar al de la mayoría de las neumonías virales que causan insuficiencia respiratoria. El SDRA caracteriza a los pacientes con enfermedad grave y debe ser abordado según las directrices actuales.

En entornos con acceso limitado a ventilación invasiva o antes de que los pacientes sufran insuficiencia respiratoria hipoxémica severa, puede utilizarse el oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva. Sin embargo, estas técnicas pueden dispersar el virus.

El shock séptico y la disfunción orgánica específica ocurren en una proporción significativa de pacientes con enfermedad crítica relacionada con el COVID-19 y se asocian con un aumento de la mortalidad.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 grave han recibido numerosas terapias dirigidas y una minoría de pacientes se ha inscripto en ensayos clínicos.

La mortalidad entre todos los pacientes infectados sería de entre 0.5% y 4%. Pero sería más alta entre los pacientes que requieren hospitalización y los gravemente enfermos. Los pacientes morirían por hipoxia progresiva y disfunción multiorgánica.

Protección de pacientes y trabajadores de la salud

La reducción del riesgo de amplificación del brote nosocomial a través de la transmisión del virus a otros pacientes y trabajadores de la salud sería crucial. Mantener el distanciamiento de al menos 2 m entre pacientes con COVID-19 presunto o confirmado, el uso de máscaras médicas para pacientes sintomáticos, y el ingreso de pacientes con presunta enfermedad a salas privadas son medidas importantes. Habría que garantizar que el personal del hospital esté bien capacitado en las precauciones estándar de prevención y control de infecciones. Los médicos involucrados en procedimientos que generen aerosoles deben usar respiradores N95 o máscaras faciales equivalentes y protectores faciales o gafas para protección ocular.

Preparación para la oleada de pacientes

Se deben hacer planes a nivel local y regional sobre cómo manejar mejor el aumento potencial de la necesidad de recursos de cuidados críticos. Además, es importante determinar políticas claras de asignación de recursos. Estas medidas de preparación activa pueden organizarse mucho antes de que un gran número de pacientes infectados requieran hospitalización.

Grandes brechas de conocimiento

El COVID-19 es una enfermedad nueva con un curso clínico incompleto. Los factores de riesgo de enfermedad grave siguen siendo inciertos, la seguridad de las estrategias de atención de apoyo no está clara, y el riesgo de mortalidad es incierto. No existe tratamiento eficaz comprobado, y la relación riesgo-beneficio para los tratamientos de uso frecuente no está clara.

Todavía queda mucho por aprender de esta enfermedad. Deben incorporar medidas claras de la gravedad de la enfermedad crítica para que los resultados puedan ajustarse al riesgo, y utilizar medidas de resultado frecuentes para combinar y validar datos entre regiones. 

Conclusiones

Los sistemas de atención médica y la sociedad han sido desafiados por el COVID-19. Prevenir la transmisión y ralentizar la tasa de nuevas infecciones serían los objetivos principales. La comunidad de cuidados críticos tiene una enorme experiencia en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas graves cada año. La base para la atención de pacientes gravemente enfermos con COVID-19 debe basarse en esta base de pruebas y garantizar que el aprendizaje de cada paciente sirva para ayudar a aquellos que lo seguirán.