Introducción

La cardiología es una de las tantas especialidades médicas que está utilizando a la telemedicina para, entre otras cosas, mejorar la atención del paciente con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, se necesitan estudios adicionales que permitan justificar la implementación de la telemedicina.

Los objetivos de la presente investigación fueron revisar y analizar estudios que evaluaron el impacto de las intervenciones de telemedicina combinados con la atención usual, en comparación con la atención usual sola, sobre la mortalidad y el tiempo de intervención del infarto agudo de miocardio (IAM).

Métodos

Los autores identificaron artículos relevantes publicados entre 2004 y 2018 en Medline, el Cochrane Central Register of Controlled Trials, Scopus, la Web of Science, la Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saúde (LILACS), la Base de Dados de Enfermagem (BDENF), el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECs) y Google Scholar. Los estudios debían comparar alguna estrategia de telemedicina combinada con la atención usual contra la atención usual sola para el diagnóstico y el tratamiento de paciente con IAM. El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron la mortalidad a los 30 días, la mortalidad a largo plazo y el tiempo puerta-balón (TPB). Las intervenciones de telemedicina incluidas fueron: los sistemas computarizados para el intercambio de información, el registro y la transmisión del electrocardiograma (ECG) a un centro de recepción cardíaco, la teleconsulta y el intercambio de datos o información del paciente por teléfono, otros dispositivos móviles, mensaje o mediante Internet. La calidad de los estudios fue analizada usando el Risk Of Bias In Non-Randomized Studies of Interventions tool (ROBINS-I). Los riesgos relativos (RR) fueron calculados con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). El valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Se calcularon la heterogeneidad entre los estudios así como el número necesario de pacientes a tratar (NNT). Todos los análisis estadísticos fueron realizados con la versión 3.3.070 del Comprehensive Meta-Analysis Software.

Resultados

La presente investigación incluyó 35 estudios con un total de 16 763 pacientes y más de la mitad fueron varones (69.1%). No se encontraron ensayos controlados aleatorizados que cumplieran con los criterios de inclusión de la presente revisión, 28 estudios fueron controlados no aleatorizados y los restantes 7 tuvieron un diseño cuasiexperimental. Todos los estudios incluían pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMST). La única intervención de telemedicina utilizada en los estudios identificados fue la transmisión del ECG, en 14 estudios se combinó esta estrategia con la teleconsulta y en 31 la intervención fue la transmisión prehospitalaria del ECG. El análisis de riesgo de sesgo indicó que para el resultado primario, 8 estudios tenían riesgo serio de sesgo, 9 tenían riesgo moderado y uno tenían riesgo bajo. Para la mortalidad a los 30 días, 2 trabajos tenían riesgo serio de sesgo, 2 tenían riesgo moderado y uno tenía riesgo bajo. Para la mortalidad a largo plazo, 5 investigaciones tenían riesgo serio de sesgo, uno tenía riesgo moderado y uno tenía riesgo bajo. Por su parte, para el TPB, 6 estudios tenían riesgo serio de sesgo, 17 tenían riesgo moderado y 3 tenían riesgo bajo.

La telemedicina combinada con la atención usual parecería reducir la mortalidad hospitalaria (4.9% contra 8.4%), sin indicios de heterogeneidad (I² < 0.001%) ni de sesgo de publicación. En el subgrupo de pacientes tratados con intervención coronaria no percutánea (PCI, por su sigla en inglés) primaria, la telemedicina parece reducir significativamente la mortalidad hospitalaria (3.0% contra 5.7%; RR: 0.48, IC 95%: 0.33 a 0.71). Al analizar los estudios en los que la trombólisis fue usada sola, asociada con PCI o como una alternativa a la PCI primaria en algunos casos, las intervenciones de telemedicina también reducirían la mortalidad hospitalaria (7.7% contra 13.3%; RR: 0.65, IC 95%: 0.56 a 0.75), sin indicios de heterogeneidad en ambos análisis (I² < 0.01%). La telemedicina también parece reducir la mortalidad a 30 días y la mortalidad a largo plazo, ambos con heterogeneidad moderada (I² = 52% e I² = 54%, respectivamente). Entre los estudios que informaron el TPB se observó heterogeneidad amplia (I² = 94%) y riesgo de sesgo de publicación, lo que disminuiría la confianza del análisis cuantitativo.

Discusión

Las intervenciones de telemedicina, particularmente la transmisión del ECG, parecen mejorar la supervivencia de los pacientes con IAM. Para calcular el efecto de la telemedicina sobre la mortalidad hospitalaria el presente estudio habría utilizado datos de calidad moderada. Estos se basaron en resultados robustos y congruentes, con NNT de 29 (IC 95%: 23 a 40), sin evidencia de heterogeneidad, y con riego bajo de sesgo. Además, la telemedicina disminuiría la mortalidad a 30 días y la mortalidad a largo plazo, pero la calidad de los estudios que informaron estos resultados habría sido muy baja. El TPB también se habría reducido con el uso de la telemedicina, no obstante la calidad de las pruebas sería muy baja.

El costo y el reembolso y la seguridad de los datos, entre otros, son algunos de los obstáculos que hay que superar para implementar los servicios de telemedicina. Además, es necesario desarrollar y mantener estos sistemas en vista del impacto que tendrían sobre la mortalidad en el IAM.

Según un estudio, en comparación con la interpretación del ECG en el lugar, la transmisión prehospitalaria del ECG reduciría la mortalidad a corto plazo (RR: 39%, IC 95%: 0.42 a 0.89). Es una recomendación clase I de la American Heart Association/American College of Cardiology obtener un ECG prehospitalario, pero la experiencia del personal prehospitalario en la interpretación del ECG varía. El diagnóstico y el tratamiento precoz no serían los únicos factores que reducen la mortalidad. La telemedicina siempre forma parte de una estrategia integral, no trabaja de manera aislada. Estas intervenciones, al combinar el diagnóstico preciso del ECG prehospitalario, el acceso a la consulta con un especialista en la fase prehospitalaria, la reducción el tiempo del tratamiento y la mejora en la calidad del tratamiento del IAM reducirían la mortalidad. La telemedicina parecería disminuir significativamente el TPB, no obstante los niveles de heterogeneidad fueron elevados. Esto estaría vinculado con los tiempos de reperfusión que pueden ser influenciados por numerosos factores. Al igual que el presente estudio, un metanálisis informó que la telemedicina parece reducir tiempo de tratamiento alcanzado por el triage prehospitalario.                          

Conclusión

La telemedicina, especialmente la transmisión prehospitalaria del ECG, mejoraría la atención al paciente en el tratamiento del IAM. Existen pruebas de calidad moderara que indican que las intervenciones de telemedicina reducirían significativamente la mortalidad hospitalaria, así como pruebas de calidad muy baja que sugieren que estas también reducirían significativamente la mortalidad a 30 días, la mortalidad a largo plazo y el TPB.