Introducción y objetivos

Los pacientes con traumatismo cerebral presentan crisis epilépticas con frecuencia. Las crisis pueden ser tempranas o tardías según se presenten durante los primeros siete días del traumatismo o en forma posterior, respectivamente. Entre las consecuencias de las crisis epilépticas postraumáticas se menciona la potenciación del daño cerebral, la alteración de la rehabilitación y el aumento de la frecuencia de readmisión hospitalaria. En general, las crisis tempranas son autolimitadas y resultan de la afección mecánica provocada por el trauma. En cambio, las crisis tardías son provocadas por la generación de un foco epiléptico resultante de la inflamación, la excitotoxicidad, la isquemia y el daño. En este contexto, la administración de drogas antiepilépticas tiene el objetivo de inhibir las crisis tempranas y modificar el proceso epileptógeno con el fin de prevenir las crisis tardías.

La Brain Trauma Foundation(BTF) recomienda el uso preventivo de fenitoína durante la primera semana posterior al traumatismo. En cambio, no existen recomendaciones para la prevención de las crisis tardías. No obstante, también se informó que la fenitoína afecta el funcionamiento neuropsicológico y, en consecuencia, la rehabilitación de los pacientes. A dicho efecto adverso se suman las emergencias dermatológicas, la teratogénesis y la inducción enzimática, entre otros. El levetiracetam es una droga antiepiléptica más nueva empleada con mayor frecuencia que la fenitoína debido a que no genera trastornos cognitivos y puede mejorar el desempeño neuropsicológico. Además, resulta seguro en embarazadas y tiene un perfil farmacocinético predecible, con lo cual no es necesario determinar los niveles séricos en forma periódica. Hasta el momento no se cuenta con información suficiente que permita efectuar una comparación concluyente entre la fenitoína y el levetiracetam en pacientes con crisis epilépticas posteriores a un traumatismo cerebral.

El presente estudio de revisión se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia del levetiracetam frente a la fenitoína con el fin de prevenir las crisis epilépticas postraumáticas tardías. En segundo lugar, los autores compararon los efectos de las drogas sobre los resultados de la Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E) y sobre la duración de la internación. Finalmente, se evaluó la prescripción preventiva de drogas antiepilépticas en la práctica clínica en pacientes con un traumatismo cerebral.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios de comparación entre el tratamiento con fenitoína o levetiracetam, efectuados en personas mayores de 16 años que sufrieron un traumatismo cerebral, en las cuales se informó la incidencia de crisis epilépticas tardías. La búsqueda de estudios se llevó a cabo en las bases de datos Pubmed, Medline, Embasey Cochrane. La información de interés incluyó el método de investigación, las características de los estudios, la cantidad de estudios, las intervenciones aplicadas y el riesgo de sesgos. Este último fue analizado mediante la herramienta Cochrane Collaborationy la escala Newcastle-Ottawa, según correspondiera.

Por otro lado, se confeccionó un cuestionario referido a las prácticas de prescripción de antiepiléticos en pacientes con traumatismo cerebral, el cual fue enviado a los miembros de la Society of British Neurological Surgeons (SBNS). 

Resultados

La búsqueda y la selección efectuadas resultaron en la inclusión de dos trabajos llevados a cabo en Estados Unidos. El diseño de ambos estudios fue notoriamente diferente, con lo cual resultó inadecuado efectuar un metanálisis. Uno de ellos fue aleatorizado y controlado y se llevó a cabo con 52 pacientes, en tanto que el estudio restante fue de cohortes y se realizó con 19 pacientes. Los resultados de trabajos indicaron la ausencia de diferencias significativas entre la fenitoína y el levetiracetam para el tratamiento de los pacientes con crisis epilépticas posteriores a un traumatismo cerebral. La ausencia de diferencias tuvo lugar al evaluar la frecuencia de crisis epilépticas tardías y la duración de la internación. Sin embargo, en el estudio controlado y aleatorizado se informó la superioridad del levetiracetam ante la aplicación de la Extended Glasgow Outcome Scale(GOS-E).

La valoración de la práctica clínica actual relacionada con la prescripción preventiva de drogas antiepilépticas a pacientes con antecedente de traumatismo cerebral tuvo lugar en 55 profesionales. El 80% de ellos refirieron que no seguían un tipo específico de recomendación, en tanto que el 20% restante seguían las recomendaciones de entidades como la BTF y la American Academy of Neurology. Dado que el 42% de los profesionales indicaron que no administraban tratamiento preventivo con drogas antiepilépticas, las preguntas específicas al respecto fueron aplicadas al 58% restante. Todos los profesionales entrevistados indicaron que prescribían drogas antiepilépticas en forma preventiva a los enfermos con traumatismo cerebral grave. El 28% también prescribía las drogas a los pacientes con traumatismo cerebral moderado, en tanto que el 6.3% prescribían antiepilépticos a aquellos con traumatismo leve. En cuanto a la droga administrada, el 65.6% escogió la fenitoína, el 21.9% el levetiracetam, el 9.4% el ácido valproico y el 3% otras drogas antiepilépticas. Finalmente, la duración del tratamiento referida por los profesionales fue de siete días, entre una semana y un mes o mayor de un mes, en el 50%, 22% y 28% de los casos, respectivamente.

Discusión

Los resultados obtenidos indicaron un nivel similar de eficacia entre la fenitoína y el levetiracetam para la prevención de crisis epilépticas tardías en pacientes que sufrieron un traumatismo cerebral. No obstante, no se contó con estudios suficientes y adecuados para obtener una conclusión definitiva al respecto. Es necesario contar con más investigaciones que permitan efectuar recomendaciones definitivas. La evaluación continua mediante videoelectroencefalograma resulta apropiada en este contexto ya que permite correlacionar la actividad paroxística con la actividad eléctrica cerebral. Una cuestión a destacar es que la duración del tratamiento con drogas antiepilépticas aplicada en los estudios fue de siete días, en concordancia con las recomendaciones vigentes. Esto impidió conocer el efecto del tratamiento a largo plazo. No obstante, debido a sus efectos adversos, la administración de fenitoína durante períodos prolongados no es aconsejable. En cambio, el levetiracetam puede administrarse durante lapsos prolongados ya que su perfil de seguridad es aceptable. De todos modos, aún debe evaluarse el beneficio del tratamiento prolongado. Estudios en animales sugieren que la epileptogénesis es un proceso continuo, pero otros señalan la existencia de un período de tiempo breve posterior al traumatismo cerebral durante el cual podría ser útil la administración de drogas antiepilépticas.

Los estudios incluidos no indicaron una diferencia entre ambos tratamientos en términos de la duración de la internación. Sin embargo, uno de ellos encontró una mejoría significativa del resultado de la GOS-E luego de seis meses de seguimiento entre los pacientes tratados con levetiracetam en comparación con aquellos que recibieron fenitoína. También se informaron beneficios a largo plazo ante el tratamiento con levetiracetam al evaluar el desempeño de los pacientes. Dichos resultados podrían deberse al efecto negativo de la fenitoína sobre el período de rehabilitación o a la acción neuroprotectora del levetiracetam.

Las encuestas efectuadas a los profesionales permitieron observar que el uso preventivo de fenitoína en individuos con traumatismo cerebral es más frecuente en comparación con el uso preventivo de levetiracetam. Esto podría deberse a que la fenitoína se incluye entre las drogas recomendadas en dichos pacientes. Además, la experiencia clínica relacionada con su empleo es considerable. La mayoría de los profesionales refirieron que no seguían recomendaciones específicas; es posible que el modo de prescripción manifestado haya estado influido por los resultados de diferentes investigaciones. En este sentido, los autores destacaron que más de la mitad de los profesionales no administraban drogas antiepilépticas durante más de siete días. En cuanto al resto de los profesionales, se presume que la droga administrada durante un período mayor de siete días fue la fenitoína, con lo cual resulta importante difundir los efectos adversos potenciales de esta droga.

El costo del tratamiento con fenitoína o levetiracetam es importante si se acepta que ambas drogas tienen un nivel similar de eficacia. El levetiracetam es una droga significativamente más costosa en comparación con la fenitoína. Si bien se informó que la fenitoína es más rentable, debe tenerse en cuenta el costo del tratamiento de los efectos adversos de esta droga y la necesidad de monitorear sus niveles séricos. Además, otros estudios de rentabilidad indicaron la superioridad del levetiracetam si existe una determinada voluntad de pago.

Entre las limitaciones de la presente revisión, los autores destacaron la escasez de estudios incluidos. En segundo lugar, no se contó con un análisis estadístico, con lo cual no fue posible obtener resultados objetivos. La toma de decisiones sobre la elección de los estudios a incluir fue efectuada por un solo autor, lo cual podría haberse asociado con la introducción de sesgos. En cuanto a la encuesta realizada a los profesionales, el índice de respuesta fue bajo. En consecuencia, es poco probable que los resultados hayan sido representativos de la población de neurocirujanos a evaluar.

Conclusión

La disponibilidad de estudios de comparación entre la eficacia de la fenitoína y del levetiracetam para prevenir las crisis epilépticas posteriores a un traumatismo cerebral es muy limitada. Además, los estudios disponibles presentan limitaciones que impiden la obtención de conclusiones definitivas al respecto. Si bien no se cuenta con datos suficientes sobre la eficacia preventiva del levetiracetam en pacientes con traumatismo cerebral, existe un grupo de neurocirujanos que emplean esta droga. Es necesario contar con estudios aleatorizados y controlados adicionales que permitan conocer el efecto del tratamiento prolongado con levetiracetam en dichos pacientes y elaborar recomendaciones al respecto.