Introducción

La estimulación ovárica controlada (EOC) en los ciclos de fertilización in vitro (FIV) provoca variaciones en las funciones de las células de la granulosa y la teca que pueden afectar la calidad del ovocito y, por ende, la del embrión. Sin embargo, aún no se conoce el impacto de la estimulación ovárica sobre la calidad de ambos. La mayoría de los estudios llevados a cabo en animales demostraron un efecto deletéreo de la estimulación ovárica sobre la calidad ovocitaria y el desarrollo del embrión en sus diferentes etapas, pero en los seres humanos no puede evaluarse ese efecto por razones éticas. No obstante, las tasas de embarazo, inferiores a lo esperado, y la gran pérdida de embriones se dirigen en ese sentido. Se estima que los tratamientos de estimulación ovárica y la alta respuesta ovárica después del uso de gonadotrofinas pueden ser la causa. En este estudio se analizaron estos factores.

El papel de los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina y las gonadotrofinas en los protocolos de EOC y la calidad del embrión

El impacto de los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y las gonadotrofinas sobre un ovocito es difícil de evaluar debido a que el parámetro más utilizado es la tasa de embarazo, que depende de otros factores. Si bien la estimulación ovárica altera la funcionalidad de las células foliculares y en algunos ensayos, especialmente en animales, se demostró un efecto deletéreo de las dosis de gonadotrofinas sobre los ovocitos y la calidad del embrión, esta modificación no fue clara cuando se compararon los ciclos naturales con los de EOC. Los efectos sobre el endometrio, que pueden afectar la implantación, son otros aspectos a considerar.

Las investigaciones recientes indicaron que el uso de dosis altas de gonadotrofinas es un factor independiente que se correlaciona de manera negativa con la probabilidad de un nacido vivo, mientras que la respuesta ovárica elevada a la estimulación ovárica convencional se asoció con mejores tasas acumulativas de embarazo debido a la disponibilidad de más embriones euploides de buena calidad. Desde un punto de vista cuantitativo, el uso de dosis altas de gonadotrofinas puede llevar a la maduración de los ovocitos de poca calidad y a la producción de más embriones con aneuploidía. Desde el punto de vista cualitativo, el agregado de hormona luteinizante a la hormona folículo estimulante puede ser beneficioso en las pacientes de mayor edad (más de 35 años), porque aumenta la síntesis de andrógenos, que disminuyen con el paso de los años.

El papel de la hormona de crecimiento para las mujeres de mayor edad y con escasa respuesta

Previamente, se evaluaron diversas alternativas para la escasa respuesta ovárica, sin beneficios claros. Algunas de estas alternativas se dirigieron a aumentar en forma directa o indirecta los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH) y, otras, a incrementar la sensibilidad de los folículos en crecimiento a la FSH.

En la actualidad ha aumentado el interés respecto del uso de la hormona de crecimiento (GH) como adyuvante. Por medio del estímulo de la producción del factor de crecimiento 1 similar a la insulina, la GH estimula directamente la proliferación y la diferenciación de las células de la granulosa y aumenta la esteroideogénesis ovárica, el desarrollo folicular y la respuesta ovárica a la FSH. Los niveles de GH se asociaron con la capacidad del ovocito para producir un embrión sano, con mayor potencialidad para implantarse, dado que la GH aumenta la capacidad de los ovocitos para reparar el ADN. Los datos de 7 ensayos aleatorizados y controlados indicaron el aumento de la probabilidad de embarazo clínico con el agregado de GH a la FSH. En 4 investigaciones se encontró que el agregado de GH aumentó el porcentaje de mujeres que llegó a la transferencia embrionaria. El agregado de GH a la FSH no parece ofrecer beneficios en las mujeres con respuesta ovárica normal, posiblemente debido a que este grupo tiene concentraciones regulares de GH. Los niveles de GH disminuyen progresivamente con la edad y, por ello, los efectos beneficiosos de esta hormona sobre los ovocitos parecen útiles en las mujeres de mayor edad, que son las que tienen mayor probabilidad de mostrar una escasa respuesta.

Desencadenantes de la maduración final de los ovocitos y la inducción de la ovulación

La FSH puede actuar de manera sinérgica con la LH; además, en modelos in vitro se demostró su importancia durante las etapas finales de la maduración de los ovocitos. El uso de análogos de la GnRH, la estrategia dual con la gonadotropina coriónica humana (HCG) y los agonistas de la GnRH y la administración de un bolo de FSH y HCG incrementaron las concentraciones de FSH durante los estadios finales de la maduración ovocitaria y se obtuvieron mejores resultados en los tratamientos de FIV.

Conclusiones

Se están encontrando distintas alternativas para mejorar los resultados de la FIV. Actualmente se obtinene mayores beneficios con una disminución significativa del SHEO. También pueden buscarse nuevas formas de promover un ambiente óptimo para la maduración final del ovocito y su competencia. Se requieren más estudios en este sentido.