Introducción

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son muy frecuentes y su prevalencia aumenta con la edad. La hiperplasia prostática benigna (HPB) y la vejiga hiperactiva (VHA) son dos de las causas más comunes. Los tratamientos de primera línea, recomendados para los STUI por HPB, son los bloqueantes de los receptores alfa-1 (BRA1) y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5). La silodosina es un BRA1 de tercera generación, que ejerce un efecto superior a otros fármacos de su clase; sin embargo, muchas veces no modifica significativamente los STUI por sí solo y se requiere el tratamiento combinado para su mejora. El tadalafilo es un inhibidor de la PDE-5, aprobado para el tratamiento de los STUI por HPB en varios países; en estudios aleatorizados demostró tener eficacia similar a la de la tamsulosina. Sin embargo, la información sobre la combinación de un BRA1 y un inhibidor de la PDE-5 es escasa.

El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia y la seguridad del tratamiento con silodosina, en comparación con la administración de silodosina más tadalafilo, en pacientes con STUI por HPB.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes tratados con silodosina por STUI/HPB, desde abril a diciembre de 2016, en un hospital de Japón. Los criterios de inclusión fueron la edad mayor de 50 años, un valor de volumen prostático mayor de 15 ml, un puntaje mayor de 8 en el International Prostate Symptom Score (IPSS) luego del tratamiento adecuado con silodosina y terapia subsiguiente con silodosina sola o en combinación con tadalafilo.

Los criterios de exclusión abarcaron el uso de fármacos que interfieran con los efectos de las drogas evaluadas y el antecedente de cáncer de próstata, cirugía de próstata, vejiga neurogénica, litiasis vesical o infecciones urinarias recurrentes.

De acuerdo con estos criterios se seleccionaron 103 pacientes: 52 recibieron tratamiento combinado y 51, monoterapia. Los datos registrados de los pacientes fueron la edad, el uso previo de fármacos para el tratamiento de los STUI o la disfunción eréctil, el puntaje en el IPSS y en el Overactive Bladder Symptom Score (OABSS), el flujo urinario máximo (FUM), el volumen posmiccional, el volumen prostático y los efectos adversos.

Para el análisis estadístico, los datos se compararon con la prueba de la t y la exacta de Fisher. Un valor de p menor de 0.05 se estimó como estadísticamente significativo.

Resultados 

Los valores promedio de la edad, la duración del tratamiento con silodosina y del volumen prostático fue de 76.1 ± 6.3 años, 10.3 ± 14.5 meses y 29.6 ± 13.8 ml, respectivamente. La mayoría de las características al inicio fueron similares en los dos grupos de estudio, con la excepción de la calidad de vida. Solo 2 pacientes discontinuaron el tratamiento con tadalafilo debido a efectos adversos.

Con el tratamiento combinado se logró una mejoría más pronunciada a las 8 semanas en el puntaje del IPSS (-3.32 contra -1.24, p = 0.028), el del OABSS (-1.18 contra 0.10, p = 0.027) y el valor del FUM (1.09 contra -1.04, p = 0.026). No se hallaron diferencias en el el volumen posmiccional entre los dos grupos.

Al analizar las categorías en cada uno de los puntajes utilizados, el tratamiento combinado mostró beneficios en la urgencia miccional, la nocturia, los síntomas de retención y la calidad de vida. El tratamiento solo con silodosina únicamente logró mejoras en los síntomas de chorro urinario débil y de vaciado. El FUM mejoró de manera significativa con el tratamiento combinado.

Con respecto a los eventos adversos, no se halló una diferencia significativa entre los dos grupos. En el grupo de silodosina se detectó un caso de dispepsia y en el grupo de tadalafilo, un paciente presentó cefalea y palpitaciones y otro, edemas.

Se llevó a cabo un análisis de subgrupo en los pacientes con síntomas de VHA, con resultados similares a los hallados para el total de los participantes.

Discusión

El presente estudio retrospectivo demostró que la terapia combinada otorgó más beneficios que el tratamiento solo con silodosina para los STUI en pacientes con HPB, resultados que se mantuvieron al analizar al grupo con VHA. Estos hallazgos sugirieron que el agregado de tadalafilo parece una estrategia eficaz para el tratamiento de los pacientes que no responden a la silodosina.

El primer estudio aleatorizado y controlado sobre silodosina se llevó a cabo en Japón. Este fármaco demostró ser más eficaz que la tamsulosina para la mejoría del puntaje en el IPSS. También, mostró ser mejor que el naftopidil en pacientes con HPB y síntomas de VHA. Por lo tanto, los autores consideran que la silodosina parece superior a otros BRA1. Sin embargo, en la práctica diaria, gran cantidad de pacientes no responde a la silodosina; debido a esto se investigó la utilidad del tratamiento combinado con otros fármacos.

En el estudio CombAT, con un seguimiento de 48 meses, se constató que la combinación de dutasterida con tamsulosina fue más beneficiosa en el tratamiento de los STUI respecto de la tamsulosina sola. En otro estudio, el agregado de tadalafilo a la tamsulosina mejoró el puntaje del IPSS y la presión del detrusor en comparación con la administración de tamsulosina sola. Sin embargo, pocos estudios investigaron la combinación de otro tratamiento con la silodosina para la HPB.

El tadalafilo también mejoró el FUM en un estudio que comparó este fármaco con la tamsulosina, pero estos resultados no fueron replicados posteriormente. En este trabajo, el agregado de tadalafilo mejoró el FUM; la combinación de un BRA1 y de un inhibidor de la PDE-5 incrementan la relajación de la próstata y el músculo liso del cuello de la vejiga, en comparación con cada uno de los fármacos por separado; esto puede explicar la mejoría con el agregado de tadalafilo. La capacidad de inhibir las contracciones mediadas por los nervios de la próstata también parece contribuir con este efecto sinérgico.

Los síntomas residuales de VHA son molestos para los pacientes con HPB en tratamiento con BRA1. En el análisis de subgrupos de los pacientes que presentaron síntomas de VHA se halló que los síntomas de almacenamiento y de nocturia mejoraron significativamente con el tadalafilo. Esto puede atribuirse a que este fármaco mejora la perfusión circulatoria de la próstata y la vejiga y, al mismo tiempo, reduce las contracciones no miccionales por la inhibición de las fibras nerviosas aferentes. De esta manera, el agregado de tadalafilo parece desempeñar un papel importante en el tratamiento de los pacientes con HPB en los que persisten los síntomas de VHA.

Con respecto a la seguridad, se constató que, a pesar de que el estudio analizó una población de edad avanzada, no se describieron más eventos adversos al utilizar tadalafilo agregado a la silodosina. Sin embargo, en estudios sobre hipertensión pulmonar se informó edema periférico y palpitaciones causadas por el tadalafilo.

Las limitaciones de este estudio fueron su diseño retrospectivo, no aleatorizado ni controlado con placebo. Tampoco se obtuvieron datos basales sobre la función sexual, ni se recabaron los parámetros urodinámicos de todos los participantes. Además, la duración del seguimiento fue corta, por lo cual no se determinaron los efectos a largo plazo.

Conclusión

El presente fue el primer estudio que demostró que el agregado de tadalafilo a la silodosina puede ser beneficioso para el tratamiento de los STUI en los pacientes con HPB. El tadalafilo también mejoró los síntomas de VHA y el FUM. Los autores concluyeron que es necesario llevar a cabo estudios de mayor tamaño, aleatorizados y prospectivos, para confirmar estos resultados.