Introducción

La disfunción eréctil (DE) es una patología multifactorial con componentes vasculares, hormonales, neurológicos y psicológicos caracterizada por la incapacidad de mantener una erección suficiente para tener un desempeño sexual satisfactorio. La existencia de esta condición afecta la calidad de vida del paciente y de su pareja. Tiene una incidencia que aumenta junto con la edad, que llega hasta el 40% en pacientes hasta 69 años y hasta el 100% en pacientes entre 70 y 80 años.

La DE se asocia con una serie de factores de riesgo habituales como diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemia, tabaquismo y un estilo de vida sedentario. El síndrome metabólico (SM) se define por la presencia de hipertensión, hiperlipidemia y obesidad visceral, además de la hiperglucemia. Se ha demostrado que los pacientes con SM tienen hasta tres veces más riesgo de sufrir DE.

Por otro lado, se ha demostrado que la testosterona (TT) cumple un rol en la modulación de la función eréctil, y se ha encontrado su disminución en pacientes con SM.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) como el tadalafilo son empleados para mejorar la función eréctil; esta actividad fue demostrada en diversos estudios clínicos aleatorizados. Estudios previos han demostrado que existe una asociación entre la falta de respuesta a los inhibidores de PDE5 y niveles bajos de testosterona.

Dado que el tadalafilo es uno de los fármacos más empleados no sólo para el tratamiento de la DE, sino también para el tratamiento de los síntomas y signos de la hiperplasia prostática benigna, el objetivo de este estudio es conocer el efecto de una dosis diaria de 5 mg de tadalafilo en la terapia de pacientes con DE y SM al medir los niveles de TT antes y después del tratamiento.

Metodología 

Se diseñó un estudio prospectivo multicéntrico. Se incorporaron 40 hombres con DE y que cumplieran al menos de los tres criterios para SM: circunferencia mayor o igual a 90 cm, presión sanguínea sistólica de 130 mm Hg o más, o presión sanguínea diastólica de 85 mm Hg o más, un valor de triglicéridos plasmáticos mayor de 150 mg/dl, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) menor de 4 mg/dl y glucosa en ayunas de 110 mg/dl o más, o tratamiento contra hiperglucemia.

Se recolectó la información clínica lo más detallada posible y toda información relacionada con la vida sexual del paciente para diferenciar entre DE psicogénica u orgánica. Se realizaron análisis de laboratorio de rutina como glucemia, orina, función renal, función hepática y conteo hematológico, además de un examen neurológico y genital.

Se excluyeron los pacientes con enfermedades cardiovasculares como enfermedad cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, aterosclerosis periférica, intervención quirúrgica coronaria, angioplastia percutánea y angina de pecho estable o inestable. Se excluyeron también los pacientes con función renal disminuida, enfermedades metabólicas o endocrinas inestables, enfermedad de Peyronie y enfermedad hepática o hepatobiliar aguda o crónica y aquellos que tuvieron procedimientos previos de prostatectomía radical o cirugía pélvica debido a un trauma. Se excluyeron a los pacientes que estuvieran tomando medicación que pudiera interferir con el tadalafilo como antiplaquetarios, anticoagulantes, betabloqueantes, espironolactona, corticosteroides, vitaminas, andrógenos y sus antagonistas, nitratos, opioides, glucocorticoides y antiepilépticos. 

Todos los pacientes recibieron una dosis diaria de 5 mg durante 3 meses. La función eréctil fue evaluada con el cuestionario de Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5), de carácter autoadministrado y de 5 puntos. La DE fue clasificada, de acuerdo con este test, como severa (57 puntos), moderada (8-11 puntos), leve a moderada (12-16 puntos) y leve (17-21 puntos); se incorporaron sólo los pacientes con DE moderada y leve a moderada. Sobre los pacientes incorporados se realizaron además mediciones bioquímicas de TT sérica, hormona estimulante folicular (FSH) y hormona luteinizante (LH). Se estableció la significancia estadística en p <0.05. Se obtuvo la aprobación del comité de ética local previo al inicio del estudio.

Resultados

Se incorporaron 40 pacientes masculinos con DE leve a moderada y moderada, con una edad promedio de 57±7.1 años (rango: 42-70) y con al menos tres de los requisitos para SM. A los tres meses, los valores de TT promedio y el puntaje de IIEF mostraron una mejora respecto de los valores iniciales (de 3.6 ± 0.5 ng/ml a 5.2 ± 0.3 ng/ml y de 11.3 ± 1.9 a 19 ± 0.8, respectivamente). Además, los valores de LH disminuyeron de 5.6 ± 0.6 mUI/ml a 4.6 ± 0.5 mUI/ml. Todas las diferencias observadas fueron significativas excepto para los valores de FSH.

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la administración diaria de tadalafilo en una dosis de 5 mg sobre el nivel de TT en pacientes con DE y SM. Se demostró que esta dosis aumenta los niveles de TT y mejora la DE.

Los inhibidores de PDE5 son la primera línea de tratamiento para la DE, pero más del 30% de los pacientes no responde a estas drogas. El déficit de TT y/o la insensibilidad del receptor de andrógenos serían responsables de esta pérdida de eficacia. Existe gran cantidad de evidencia respecto de la asociación entre inhibidores de PDE5 y testosterona: se encontró un efecto sinérgico entre estas drogas y la administración de TT para mejorar los niveles plasmáticos de esta hormona. Se demostró también que la respuesta al sildenafil mejoraba la capacidad de mantener una erección satisfactoria al administrar conjuntamente undecanoato de testosterona en pacientes diabéticos con DE. Por otro lado, se ha encontrado que los niveles de TT pueden aumentar al administrar fármacos inhibidores de PDE5 mediante un efecto directo sobre las células de Leydig.

El tadalafilo actúa al inhibir la PDE5 en el cuerpo cavernoso humano, lo que produce un aumento en las concentraciones intracelulares de guanosina monofosfato cíclica y una activación de la proteín kinasa G, que resulta en una disminución del calcio intracelular y en una relajación del músculo liso. También se encontró una modulación en proteínas regulatorias de la vía de síntesis de esteroides como la 17,20 liasa y la proteína reguladora aguda esteroidogénica mediante la activación de la proteínquinasa antes mencionada.

Se demostró en modelos animales que el sildenafil tiene un efecto en la biosíntesis de esteroides en las células de Leydig y células peritubulares murinas mediante este mecanismo.

Por otro lado, se demostró que la administración de sildenafil tiene un efecto en el eje hipotálamo-pituitaria-gonadal en seres humanos en hombres con DE y bajos niveles de TT; esta droga aumentaría la TT al ejercer su efecto sobre el testículo.

En este estudio se encontró no sólo el aumento en los niveles de TT sino también una disminución en los niveles de LH y una mejora de la función sexual, y confirma que los bajos niveles de TT no afectan a la eficacia de los inhibidores de PDE5.

Como limitaciones del estudio, los autores señalan que este no evaluó la TT libre, la dihidrotestosterona y los niveles de andrógenos, así como tampoco analizó el efecto sobre la TT en hombres hipogonádicos.

Conclusiones 

En conclusión, el tadalafilo en la dosis empleada puede ser indicado para el tratamiento de la DE en hombres con niveles bajos de TT y SM. Sin embargo, son necesarios más estudios a gran escala sobre pacientes con hipogonadismo.