Introducción

La prevalencia de rinitis alérgica estacional (RAE) en los países occidentales es del 10% a 20%. La RAE es una enfermedad mediada por la inmunoglobulina E (IgE) específica contra alérgenos estacionales, como los pólenes de las gramíneas, en pacientes sensibilizados. La exposición a esos alérgenos se asocia con la rápida liberación de mediadores inflamatorios –por ejemplo, histamina– que ocasionan síntomas nasales y oculares.

Según los resultados de un estudio reciente, la inflamación subyacente de las vías aéreas superiores, presente en los pacientes con RAE, parece conferir mayor sensibilidad a los contaminantes ambientales, por ejemplo, el amoníaco. Asimismo, la exposición a altas concentraciones de este tipo de sustancias puede desencadenar irritación sensorial, por la activación de las terminaciones del nervio trigémino en la cavidad nasal y los ojos; este fenómeno se asocia con reflejos neurogénicos (liberación de sustancia P) y congestión nasal. Asimismo, en diversos estudios, los pacientes con RAE presentaron umbrales más bajos de irritación en respuesta a la exposición de diversas sustancias y se ha verificado que aproximadamente el 40% de los pacientes con RAE tienen mayor sensibilidad a estímulos no alérgicos, como los olores y los irritantes químicos. En un trabajo epidemiológico reciente, incluso los olores inocuos provocaron reacciones exageradas en los participantes con RAE, de modo que estos pacientes parecen particularmente susceptibles a los químicos ambientales y ocupacionales. Sin embargo, los trabajos con animales manifestaron la necesidad de evaluar estos compuestos en condicionales controladas, pero naturales, y de valorar no solo la obstrucción nasal objetiva. De hecho, los efectos quimiosensoriales de la exposición aguda a irritantes locales deben evaluarse mediante marcadores sensibles de los procesos involucrados en la irritación sensorial.

El objetivo del presente estudio fue analizar la sensibilidad a amoníaco, en el límite ocupacional y en el umbral de olor, en pacientes con RAE, en un modelo experimental de exposición de 4 horas, respecto de controles sin RAE. Todos los experimentos se realizaron fuera de la estación de polinización, con el objetivo de evitar la confusión asociada con la congestión nasal aguda preexistente.

Pacientes y métodos

Fueron estudiados 19 pacientes, no fumadores, con RAE confirmada clínicamente y por la presencia de niveles de IgE específica contra alérgenos de pólenes de gramíneas, árboles o avellana (> 0.35 UA/ml). Los pacientes y los controles (n = 18) fueron sometidos a pruebas de función pulmonar y olfatoria (Sniffin’ Sticks Identification Test), medición de los niveles de óxido nítrico en aire exhalado (FeNO [fraction of exhaled nitric oxide]) y determinación de los niveles de IgE total. Los participantes también completaron cuestionarios de ansiedad y de sensibilidad, ya que ambos estados contribuyen en las diferencias en los efectos adversos de los agentes quimiosensoriales entre los individuos. Antes de la provocación experimental se confirmó la existencia de inflamación persistente en los pacientes con RAE fuera de la época de polinización, a juzgar por el incremento de los niveles de FeNO y de IgE total en suero, respecto de los controles.

En forma cruzada, los pacientes y los controles fueron expuestos en grupos mixtos de 4 horas y en días diferentes a una concentración constante de amoníaco de 2.5 ppm (mediana del umbral para el olor) y a una concentración variable de 0 a 40 ppm (promedio ponderado en el tiempo: 20 ppm; límite de exposición ambiental en Alemania). Los experimentos se realizaron con una semana de intervalo entre ellos. Durante la exposición y cada 30 minutos se determinaron las percepciones sensitivas y los síntomas agudos. El parpadeo causado por las contracciones de los músculos orbiculares se determinó con electromiografía.

Antes y después de la exposición se tomaron muestras de saliva para la valoración de los niveles de cortisol (como representante de la respuesta de estrés), se determinó la obstrucción nasal por medio de rinomanometría, se valoraron los niveles de FeNO (según las pautas de la ATS/ERS), un marcador de inflamación de las vías aéreas, y se tomaron muestras de lavado nasal, para la valoración de los niveles de neuropéptido, sustancia P, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa por su sigla en inglés) y proteína de alta movilidad del grupo 1 (HMGP-1 [high-mobility-group protein 1]), una citoquina proinflamatoria cuyos niveles se asociaron con la gravedad de la rinosinusitis crónica. Los puntajes de percepción quimiosensorial se valoraron con las Labeled Magnitude Scales (LMS).

Los participantes refirieron la gravedad de 29 síntomas con la subescala Acute Symptoms del Swedish Performance Evaluation System, en escalas de 6 puntos. Los puntajes se combinaron en siete dominios: síntomas inespecíficos, síntomas olfatorios, síntomas del gusto, síntomas respiratorios, síntomas generales de irritación, síntomas de irritación nasal y síntomas de irritación ocular.

Los análisis estadísticos se realizaron con modelos de varianza (ANOVA) para mediciones repetidas (realizadas cada 30 minutos en la exposición de 240 minutos) y con modelos lineales generalizados.

Resultados

Se comprobaron efectos significativos de la condición de exposición sobre todas las LMS, con excepción de los puntajes de estornudos, con valores más altos durante la exposición a 0 a 40 ppm, en comparación con la exposición a 2.5 ppm. El efecto estuvo modulado por el tiempo de exposición. Sin embargo y en forma general, el estado de alergia no ejerció influencia significativa sobre las valoraciones de las LMS; no se observaron interacciones significativas entre el estado alérgico y otros factores.

Con excepción de los síntomas olfatorios, por lo general los participantes no refirieron síntomas agudos; por ende, el análisis cuantitativo se limitó a esos síntomas. Los resultados de los modelos lineales generalizados confirmaron que los síntomas olfatorios fueron más intensos con la exposición a 0 a 40 ppm, en comparación con la provocación con 2.5 ppm. El tiempo y la concentración ejercieron efectos pronunciados.

Se comprobó una mayor frecuencia de parpadeo durante la exposición a concentraciones variables de amoníaco (0 a 40 ppm), en comparación con la exposición a 2.5 ppm. La frecuencia fue más alta en los últimos 5 minutos, en comparación con los primeros 5 minutos de la prueba de vigilancia. El estado alérgico no afectó la frecuencia de parpadeo.

Los modelos ANOVA no mostraron efectos importantes de la exposición sobre los valores obtenidos en la rinomanometría; no se observaron diferencias significativas entre los pacientes y los controles. No se encontraron interacciones entre el estado de alergia y la condición de exposición.

Los niveles de cortisol en saliva disminuyeron entre el inicio y el final de cada sesión experimental, con un efecto importante del tiempo de exposición. La condición experimental y el estado de alergia no afectaron los resultados.

Los pacientes con RAE presentaron niveles considerablemente más altos de FeNO, en todos los momentos de valoración, en comparación con los controles (efecto del factor de alergia, F_1.33 = 10.5; p = 0.003).

El estado de alergia y la condición experimental no ejercieron efectos sobre los niveles de TNF-alfa y HMGP-1 en el lavado nasal; en cambio, los niveles de sustancia P fueron considerablemente más elevados, luego de la exposición a amoníaco, en comparación con la concentración encontrada antes de la provocación (F_1.33 = 7.1; p = 0.012).

Discusión

Los resultados del presente trabajo mostraron que la RAE no se asocia con mayor sensibilidad a la exposición aguda al amoníaco. Las percepciones, los síntomas y las respuestas fisiológicas fueron similares en los pacientes y controles, un hallazgo de importancia fundamental en términos de las regulaciones ambientales y en el ámbito laboral. De hecho, los hallazgos sugieren que los límites de exposición establecidos para los sujetos sanos también son aptos para los pacientes con RAE.

El amoníaco es un irritante sensorial con un umbral de lateralización de entre 30 y 60 ppm; sus efectos son mediados por la interacción con receptores de potencial transitorio TRPV1.

Los niveles de ansiedad y sensibilidad referidos por los pacientes son factores que contribuyen en las respuestas quimiosensoriales a la exposición aguda a los agentes químicos; ambos se observaron aumentados en los pacientes con RAE, respecto de los controles. En un estudio epidemiológico reciente se refirió mayor sensibilidad a los olores de perfumes en los sujetos con RAE. Además, el 35% de los pacientes con RAE refiere específicamente que la exposición a los productos de limpieza con amoníaco desencadena síntomas no alérgicos.

La capacidad olfatoria y los niveles nasales de neuropéptidos fueron similares en los pacientes y los controles al inicio del estudio, de modo que se confirmó la ausencia de inflamación nasal aguda o crónica en los pacientes con RAE. En cambio, los niveles de FeNO indicaron que los pacientes con RAE presentan mayor inflamación de las vías respiratorias superiores, en comparación con los controles. Sin embargo, el marcador de inflamación nasal (TNF-alfa), el marcador de los reflejos neurogénicos (sustancia P) y el marcador de inflamación bronquial (FeNO) no mostraron diferencias significativas  entre los grupos, en respuesta a la exposición aguda a amoníaco.

A pesar del aumento relacionado con la concentración en la percepción quimiosensorial y los síntomas agudos, el estado de alergia no moduló los efectos subjetivos de la exposición a amoníaco. El estado de alergia tampoco afectó las valoraciones fisiológicas de irritación sensorial. Si bien los registros electromiográficos confirmaron irritación ocular leve con la exposición a amoníaco en concentraciones de 0 a 40 ppm, el efecto no fue mayor en los pacientes con RAE, respecto de los controles.

De manera independiente del estado de alergia, la exposición a amoníaco (0 a 40 ppm) no se asoció con respuesta de estrés (niveles de cortisol en saliva), obstrucción nasal objetiva (rinomanometría activa anterior) o inflamación (sustancia P, TNF-alfa y HMGP-1 en lavado nasal). Por lo tanto, por lo menos en lo que respecta al amoníaco, los resultados del presente trabajo no avalaron la teoría de que la RAE aumenta los efectos quimiosensoriales en respuesta a los irritantes locales. Sin embargo, los resultados deberán confirmarse en estudios futuros, con otros compuestos y en pacientes con sensibilización a alérgenos perennes.

Conclusión

Los resultados del presente trabajo indicaron que la inflamación preexistente en los pacientes con RAE no se asocia con mayor sensibilidad a la exposición aguda a amoníaco en condiciones experimentales. Sin embargo, los hallazgos deben interpretarse con cautela; en los estudios futuros se deberán considerar la clase química y las concentraciones. Por el momento y en lo que respecta al amoníaco, la exposición en el límite cercano a 20 ppm no parece asociarse con efectos adversos en los sujetos sanos, como tampoco en los pacientes con RAE.