Introducción

La diabetes mellitus, un problema importante de salud pública en todo el mundo, se asocia con diversas enfermedades microvasculares y macrovasculares. Además, diversos estudios longitudinales de cohorte y transversales realizados recientemente mostraron que los pacientes con diabetes tienen hipertensión arterial con mayor frecuencia que aquellos sin diabetes. Asimismo, los pacientes con diabetes e hipertensión arterial tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares, respecto de los pacientes con diabetes, sin hipertensión arterial. Por este motivo, las normas vigentes establecen que, en los pacientes con diabetes e hipertensión arterial, el objetivo terapéutico para las cifras de presión arterial (PA) consiste en alcanzar valores < 130/80 mm Hg. De hecho, numerosos metanálisis de buena calidad revelaron que la PA sistólica (PAS) < 130 mm Hg reduce considerablemente el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los investigadores destacaron que en el estudio ACCORD-BP no se observaron diferencias significativas en el criterio combinado de valoración cardiovascular entre los pacientes con control estricto de la PA (PAS < 120 mm Hg) y aquellos con control estándar (PAS < 140 mm Hg).

En este sentido, la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) representa una medición más precisa y confiable que su control clínico, porque aporta datos sobre este parámetro en el transcurso de las 24 horas y acerca de los patrones de PA diurna y nocturna. Numerosos trabajos realizados en la población general mostraron que los valores de PA registrados durante la MAPA se asocian más fuertemente con la enfermedad cardiovascular (ECV) en comparación con el control clínico.

En los pacientes con hipertensión arterial, el exceso de aldosterona se asocia de manera positiva con el índice de masa corporal (IMC); además, es común que los pacientes con diabetes tengan obesidad central e IMC más alto, en comparación con la población general. En opinión de los autores, es razonable suponer que el exceso de aldosterona podría ser uno de los mecanismos involucrados en el aumento del riesgo de ECV en los pacientes diabéticos con hipertensión arterial.

El objetivo del presente estudio fue comparar la utilidad de la PA ambulatoria (PAA) y la PA clínica (PAC) en relación con la prevalencia de ECV en pacientes chinos con diabetes e hipertensión arterial y determinar si esta asociación depende del exceso de aldosterona.

Pacientes y métodos

Entre 2015 y 2016 se reunieron pacientes en el Third People’s Hospital de Huizhou, China. Fue requisito que los participantes presentaran diabetes e hipertensión arterial, en tanto que fueron excluidos los pacientes con diabetes tipo 1, hipertensión arterial secundaria, disfunción renal grave o índice de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m², aquellos tratados con antagonistas de la aldosterona y los que tenían antecedentes de fibrilación auricular.

Mediante cuestionarios especiales se recogió información sobre la edad, el sexo, el tabaquismo, la duración de la diabetes y la hipertensión arterial, la presencia de ECV y los tratamientos utilizados. La ECV prevalente consistió en la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, en tanto que fueron excluidos los pacientes con ataque isquémico transitorio. Se calculó el IMC. En las muestras de sangre se determinaron los niveles de glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA_1c), colesterol total, triglicéridos, alanina aminotransferasa, creatinina, sodio, potasio y aldosterona.

Las valoraciones de la PAC se efectuaron según las recomendaciones del séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7); se realizaron 3 determinaciones con un minuto de intervalo entre ellas y se utilizaron los valores promedio de los dos últimos registros. La PAA se determinó con dispositivos especiales que realizan registros cada 20 minutos durante el día y cada 30 minutos a la noche. El patrón de PA dipping se definió en presencia de un cociente de PAS entre la noche y el día < 0.9, en tanto que el patrón non-dipping se estableció en los pacientes con cociente > 0.9.

Las variables continuas se presentaron como medias ± desviaciones estándares (DE) y se compararon con pruebas de la t para muestras independientes, mientras que las variables categóricas se expresaron como números y porcentajes y se compararon con pruebas de chi al cuadrado. La relación entre el IMC y los niveles séricos de aldosterona y sodio se analizó con correlaciones de Pearson. Mediante modelos de regresión logística se calcularon los odds ratios (OR) de ECV prevalente por cada incremento estandarizado de una DE en cada componente de la PA. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron evaluados 568 pacientes, con una edad de 60.8 años en promedio, con diabetes e hipertensión arterial. El 67.8% de la cohorte (n = 385) era de sexo masculino y el 36.3% fumaba (n = 206). La diabetes y la hipertensión arterial tenían una duración promedio de 6.1 ± 2.7 y 5.4 ± 3.3 años, respectivamente. El IMC promedio fue de 25.4 ± 4.7 kg/m². El 20.6% de los pacientes (n = 117) tenía ECV: 48, 57 y 12 sujetos presentaban antecedentes de IAM, ACV isquémico y enfermedad arterial periférica, respectivamente.

Se compararon los pacientes con ECV y sin ella. En comparación con estos últimos, los sujetos con ECV tuvieron IMC significativamente más altos (26.6 ± 4.3 kg/m², respecto de 25.0 ± 4.2 kg/m², respectivamente). Asimismo, los niveles séricos de aldosterona y sodio fueron superiores en los pacientes con ECV (6.1 ± 2.3 ng/dl, respecto de 4.3 ± 1.8 ng/dl, y 145.3 ± 3.7 mmol/l, respecto de 141.5 ± 3.0 mmol/l, respectivamente). No se registraron diferencias entre los grupos en los fármacos antihipertensivos y antidiabéticos.

No se observaron diferencias importantes entre los grupos en la PAS y la PA diastólica (PAD) clínica. Sin embargo, en la MAPA, la PAS de 24 horas, la PAS diurna y la PAS nocturna fueron sustancialmente más altas en los pacientes con ECV, en comparación con aquellos sin esta enfermedad (p < 0.05 para todas las comparaciones). Por el contrario, no se encontraron diferencias entre los grupos en la PAD ambulatoria (Figura 1). El cociente de la PAS diurna/nocturna también fue considerablemente más alto en los pacientes con ECV (0.95 ± 0.06), en comparación con aquellos sin esta enfermedad (0.91 ± 0.04; p < 0.05). Se comprobó un patrón non-dipping de PA en el 73.5% de los sujetos con ECV, respecto del 63.6% en los participantes sin ECV.

En el análisis de correlación de Pearson, el IMC se asoció de manera positiva con los niveles séricos de aldosterona y sodio, con coeficientes de correlación de 0.65 y 0.57, respectivamente (p < 0.05).

En los modelos de regresión logística (Tabla 1), la PAS clínica y la PAD clínica no se asociaron sustancialmente con la ECV prevalente, después de considerar el sexo, la edad, el tabaquismo, el colesterol total, la HbA_1c y el IMC. La PAS y la PAD controladas en forma ambulatoria se asociaron de manera independiente con la ECV. Al considerar la PAS de 24 horas, la PAS diurna y la PAS nocturna, luego del ajuste adicional según los niveles de aldosterona, no se observaron correlaciones significativas con la ECV prevalente; los componentes de la PAD ambulatoria, y con ajuste según la PAD clínica, tampoco se asociaron con la ECV prevalente.

Discusión y conclusión

Los resultados del presente trabajo coincidieron con los de estudios previos e indicaron que, en los pacientes diabéticos e hipertensos, la PAA es superior a la PAC en términos de la prevalencia de la ECV. Sin embargo, por primera vez se aportaron datos que sugieren que el exceso de aldosterona podría ser el mecanismo subyacente en la asociación entre la PAS ambulatoria y la ECV en los pacientes con diabetes e hipertensión arterial. De confirmarse estos hallazgos, el tratamiento con espironolactona podría ser particularmente útil en esta población.

Los pacientes diabéticos con hipertensión arterial presentan riesgo extremadamente alto de eventos cardiovasculares; si bien en la mayoría de los estudios previos se prestó especial atención a las cifras óptimas de PA, los resultados no fueron categóricos, posiblemente como consecuencia de la variabilidad entre las visitas en la PAC y al fenómeno de hipertensión de delantal blanco, entre otros. En los últimos años, diversos estudios revelaron la superioridad de la PAA sobre la PAC, en relación con la enfermedad cardiovascular, mientras que, en el presente trabajo, los pacientes con ECV tuvieron valores de PAS significativamente más altos que los sujetos sin ECV. Los motivos para la falta de diferencias en la PAD todavía no se conocen, pero es sabido que la PAS aumenta –en tanto que la PAD se reduce– con el envejecimiento, y la edad promedio de la población estudiada fue de 60.8 años.

Respecto de los pacientes sin ECV, aquellos con esta enfermedad presentaron niveles séricos sustancialmente más altos de aldosterona; en un trabajo previo en pacientes con hipertensión arterial resistente, la concentración de aldosterona se correlacionó de manera positiva con el IMC, de modo que la aldosterona derivada del tejido adiposo parece desempeñar un papel importante en el aumento de la PA. En el presente estudio también se observó una correlación positiva entre la concentración de aldosterona y el IMC; más aún, al incluir los niveles de aldosterona en los modelos finales con ajuste, la asociación entre la PAS ambulatoria y la ECV dejó de ser significativa.

Debido al diseño transversal no fue posible establecer relaciones causales; el estudio se llevó a cabo en un único centro, de modo que los hallazgos podrían no ser aplicables a otras poblaciones. Además, debido a que todos los pacientes recibían tratamiento antihipertensivo, los OR de la PAA y la PAC para la ECV pudieron haber sido subestimados.

En conclusión, los resultados del presente estudio indicaron que, en los pacientes diabéticos e hipertensos, la PAA es superior a la PAC en términos de la prevalencia de ECV. El exceso de aldosterona parece explicar, en parte, dicha asociación. En los estudios futuros se deberá determinar si la detección de niveles elevados de aldosterona podría ser un marcador confiable para predecir el riesgo de ECV y si el uso de antagonistas de la aldosterona es beneficioso para mejorar la evolución clínica cardiovascular en estos pacientes.