Introducción y objetivos 

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (IAR5: finasteride y dutasteride) han demostrado ser de utilidad para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) relacionados con la hiperplasia prostática benigna (HPB). Los IAR5 son también utilizados para tratar la alopecía androgénica. Estos fármacos presentan efectos colaterales indeseables en la esfera sexual. Existen discrepancias acerca de si estos efectos colaterales son persistentes o si se resuelven con el tratamiento continuado. Los datos disponibles indican que un número significativo de pacientes que reciben IAR5 presenta disfunción eréctil (DE) que no se resuelve con el tratamiento continuado. 

Se acepta que los andrógenos tienen efectos fisiológicos, tanto centrales como periféricos, y que juegan un papel importante en la función sexual masculina, influyendo en varios componentes de ella, como la libido, la función eréctil y la función orgásmica. Las 5-alfa reductasas cumplen un papel central en el metabolismo de los andrógenos, por lo que es verosímil que la inhibición de estas enzimas pueda asociarse con efectos adversos sexuales importantes, durante el tratamiento, y aun después de él, dado el complejo mecanismo de acción de estas reacciones enzimáticas. Los estudios preclínicos han señalado al metabolito 5-alfa dihidrotestosterona (5-ADHT) como el mediador en la fisiología de la erección. La administración de testosterona restaura la función eréctil en animales castrados, pero si estos animales reciben finasteride, la recuperación no se observa, por lo que los investigadores concluyen que es necesaria la testosterona juntamente con la 5-alfa reductasa activa. Por otro lado, los IAR5 producen también reducción significativa en la expresión de la sintasa de óxido nítrico endotelial (eNOS), con efectos adversos en las funciones sexuales. 

Los bloqueantes alfa (tamsulosina) son fármacos que también se utilizan para el tratamiento de los STUI por HPB, muchas veces en combinación con IAR5. Los datos proporcionados por la empresa productora del finasteride indica que los efectos colaterales sobre la función sexual son más frecuentes con la asociación de finasteride con bloqueantes alfa (reducción de la libido: 10% y 12%; DE: 18% y 22%; eyaculación anormal: 7% y 14%, para finasteride y para finasteride más bloqueante alfa, respectivamente). 

En este estudio, los autores comunicaron los efectos adversos del finasteride sobre la función eréctil en pacientes con HPB, y los compararon con los efectos a largo plazo de la tamsulosina, además  de evaluar si los efectos adversos del IAR5 se resuelven con el tiempo de tratamiento o si, por el contrario, tienden a empeorar progresivamente. 

Pacientes y métodos 

Se trató de un estudio retrospectivo de observación sobre una población de pacientes que concurrían a la consulta urológica por STUI por HPB. Una cohorte de 470 hombres de entre 57 años y 68 años (media ± desviación estándar: 57.78 ± 4.81 años), con niveles basales de testosterona plasmática de 517 ± 100.25 ng/dl (rango: 310 ng/dl a 740 ng/dl) fueron tratados con finasteride (5 mg/día). Una segunda cohorte de 230 hombres (edad: 62.62 ± 4.65 años; rango: 53 años a 72 años), con niveles basales de testosterona plasmática de 533 ± 123 ng/dl (rango: 310 ng/dl a 740 ng/dl) fueron tratados con tamsulosina (0.4 mg/día). El fármaco de tratamiento fue seleccionado sobre la base de la preferencia del paciente y luego de una discusión con el urólogo de cabecera. 

Hubo 183 pacientes diabéticos (grupo de finasteride: 120 [25.5%]; grupo de tamsulosina: 63 [27.4%]). Cuatro sujetos recibían inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (todos en el grupo de finasteride). Los pacientes fueron seguidos por 45 meses, mediante visitas trimestrales. En cada visita se tomaron muestras de sangre para pruebas de laboratorio (testosterona, antígeno prostático específico, enzimas hepáticas) y se midió el volumen prostático por ecografía. También se determinó en cada visita el International Prostate Symptoms Score (IPSS), la escala Aging Males’ Symptoms (AMS) y el cuestionario International Index of Erectile Function (IIEF). Los participantes firmaron un consentimiento informado para ser incluidos en el estudio. 

Las variables continuas fueron informadas como media, mediana, desviación estándar, rango, valor mínimo y valor máximo. Las variables categóricas se expresan como frecuencias de distribución. La hipótesis de cambios en las variables de resultado, a lo largo del estudio y entre los grupos, fue probada en un modelo lineal de efectos mixtos. El tiempo y las interacciones entre los grupos fueron incluidos en el modelo como efectos fijos. 

Resultados 

Los 2 grupos eran similares al comienzo del estudio. Los pacientes del grupo de tamsulosina eran ligeramente mayores en edad, más obesos y con mayores puntajes AMS, con respecto a los individuos del grupo de finasteride. 

El tratamiento con finasteride se asoció con una disminución pronunciada y significativa de la función eréctil, evaluada por el puntaje IIEF. La reducción fue progresiva y se mantuvo durante los 45 meses de seguimiento. El puntaje IIEF se redujo entre 6 y 8 puntos, lo que se considera clínicamente significativo. El tratamiento con tamsulosina, por otro lado, no produjo reducciones significativas en el puntaje IIEF. 

Los pacientes tratados con finasteride tuvieron una disminución progresiva y estadísticamente significativa de la concentración de testosterona plasmática. El puntaje AMS aumentó en los sujetos que recibieron finasteride, pero no en el grupo de tamsulosina. También se observó aumento de las enzimas hepáticas en el grupo de finasteride. Por otro lado, se observó reducción pronunciada en el volumen prostático en los pacientes tratados con finasteride, mientras que aquellos que recibieron tamsulosina mostraron aumento del volumen prostático a lo largo del estudio. El puntaje IPSS disminuyó más en el grupo de tamsulosina que en el grupo de finasteride. Los valores plasmáticos de antígeno prostático específico se redujeron en respuesta al finasteride, pero no así en respuesta a la tamsulosina. 

Discusión y conclusiones 

Este estudio retrospectivo, observacional, basado en un registro de pacientes con STUI por HPB, mostró que el tratamiento con un IAR5 (finasteride) afectó en forma negativa la función eréctil de los pacientes, a lo largo de los 45 meses de seguimiento. No se observó este efecto en los pacientes tratados con tamsulosina. La DE fue progresiva en el tiempo, lo que contradice afirmaciones previas acerca de que la DE producida por los IAR5 tiende a mejorar con el tratamiento continuado. 

Los hallazgos de este estudio no coinciden con los resultados de estudios previos, que informaron disminución de los síntomas de DE con el tiempo en los pacientes tratados con finasteride. Otras investigaciones, en cambio, hallaron resultados similares a los del presente estudio. La DE progresiva no se observó en los pacientes que recibieron tamsulosina. Los autores opinan que el empeoramiento de los síntomas sexuales no puede ser atribuido al envejecimiento natural de la cohorte de pacientes, dado que no se verificó en el grupo de tamsulosina, que tenía características demográficas similares. 

Una observación que surgió de este estudio fue el aumento de las enzimas hepáticas en respuesta al finasteride; este incremento no se observó con la tamsulosina. El hallazgo sugiere que la inhibición de la 5-alfa reductasa produce cambios bioquímicos en la función hepática y en el metabolismo hepático. 

El estudio informa también que el tratamiento con finasteride redujo significativamente los valores de testosterona plasmática a lo largo de los 45 meses de tratamiento. Esta disminución no se registró en los pacientes tratados con tamsulosina. La observación sugiere que el finasteride puede inducir una forma de hipogonadismo, que puede contribuir a la mala calidad de vida informada por los pacientes con finasteride. Si bien el mecanismo de la reducción de la testosterona plasmática no ha sido aún dilucidado, se postula que puede deberse al aumento tanto de su metabolismo como se su eliminación. 

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, especialmente que los datos fueron tomados de un registro en forma retrospectiva. En lo que respecta a las fortalezas del trabajo, mencionan el alto número de pacientes en ambas cohortes y el seguimiento prolongado por 45 meses. 

En conclusión, este estudio muestra que el tratamiento a largo plazo con un IAR5 (finasteride), en pacientes con STUI por HPB, se asocia con empeoramiento progresivo de la DE, que no retrograda con el tratamiento continuo prolongado. El finasteride se asoció también con reducción de la testosterona plasmática, con aumento del puntaje AMS e incremento de las enzimas hepáticas. Ninguno de estos efectos fue observado en el grupo control que recibió tamsulosina.