Introducción

El síndrome de Brugada es una enfermedad genética, con un patrón de herencia autosómico dominante y con penetrancia variable. Las mutaciones suelen observarse en los genes que codifican proteínas relacionadas con los canales del sodio en la mayoría de los casos. Se describieron más de 70 mutaciones; las más frecuentes son las relacionadas con el gen SCN5A (ello provoca una inactivación rápida del canal de entrada de sodio). El síndrome de Brugada fue encasillado dentro de las “canalopatías” o enfermedades relacionadas con mutaciones de los canales iónicos, que comprenden el síndrome del QT corto, el síndrome del QT largo, la taquicardia ventricular catecolaminérgica y el síndrome de Andersen-Tawil, entre otras.

Desde su descripción inicial en 1992 por los hermanos Brugada, se han publicado infinidad de informes y revisiones, pero a pesar de ello, en la práctica cotidiana hay casos cuya confirmación es dificultosa y, más peligroso aún, existen omisiones y sobrediagnóstico. Los autores de este artículo se plantearon como objetivo revisar los aspectos más relevantes del síndrome y describir las perspectivas a futuro.

Fisiopatología y diagnóstico

Según la evidencia actual, el síndrome es más frecuente en los varones jóvenes y se manifiesta como un síncope o muerte súbita que se produce principalmente en horas de reposo o sueño, sin hallar extrasístoles o desencadenantes previos en algunos casos. El mecanismo más frecuente es la aparición de una taquicardia ventricular polimorfa que precipita luego una fibrilación ventricular por un mecanismo de reentrada eléctrica (sin un sustrato anatómico definido). Dicha reentrada se produce porque hay un gradiente de voltaje en los potenciales de acción entre las diferentes capas o células del ventrículo derecho (células M o masa de células miocárdicas, células subendocárdicas, células epicárdicas y células del sistema de His-Purkinje). Antzelevich describe que el gradiente se da en la fase I e inicio de la fase II del potencial de acción, entre las células subendocárdicas y epicárdicas debido al predominio de la corriente de salida de potasio transitoria I_TO. Los autores resumen la evidencia actual acerca de los mecanismos electrofisiológicos probables en 3 hipótesis. La primera implica la presencia de un gradiente de voltaje debido a la dispersión transmural o transregional del potencial de acción de las diferentes capas del ventrículo derecho al inicio de la repolarización debido a la pérdida de corriente de sodio y a la corriente dominante transitoria de potasio que se describió antes. Por otro lado, la hipótesis de la despolarización implica un retraso de la conducción del ventrículo derecho hacia el final de la despolarización combinado, probablemente, con alteraciones estructurales sutiles del ventrículo derecho. Finalmente, se propuso una tercera teoría en la que ambos mecanismos pueden explicarse por anomalías anatómicas en el tracto de salida del VD debido al desarrollo anormal de la cresta neural, lo que conllevaría, entre otras cosas, un retardo de activación en esta zona, y que también explicaría la morfología observada en el síndrome de Brugada con la presencia de ondas S en las derivaciones V1, V2 y V3.

Para el diagnóstico se requiere siempre la evaluación de la historia clínica y del patrón electrocardiográfico específico.

Hallazgos electrocardiográficos

Desde las publicaciones iniciales hasta la actualidad, diversos consensos, principalmente europeos, habían diferenciado 3 tipos de patrones electrocardiográficos. Sin embargo, la gran similitud en cuanto a las manifestaciones electrocardiográficas y clínicas y el pronóstico entre los patrones de tipo 2 y 3, llevaron a que la clasificación más reciente (clasificación de la Sociedad Internacional de Electrocardiografía no Invasiva y Holter, ISHNE), agrupe en el patrón de Brugada de tipo 1 y tipo 2 a todos los casos.

Patrón electrocardiográfico intermitente

Puede ocurrir que, en condiciones basales, no se observen alteraciones y que luego de la administración de ajmalina (o de algún otro fármaco que bloquee los canales del sodio, como la flecainida) se reproduzca el patrón de Brugada. También se describieron casos en los que el patrón de Brugada aparecía en el contexto de fiebre, ciertas intoxicaciones, estados de vagotonía o de desequilibrios electrolíticos. Además, algunos fármacos pueden ocasionar una morfología electrocardiográfica similar a la del patrón de Brugada sin un sustrato fisiopatológico aparente. A este tipo de patrones se lo denomina en la literatura “fenocopias” de Brugada. En algunos casos, el patrón electrocardiográfico solo es evidente, o más evidente, en las derivaciones precordiales superiores de V1-V3. La pseudonormalización del electrocardiograma cuando los electrodos están colocados en posición correcta no constituye garantía alguna del diagnóstico, en especial si persiste la elevación del ST, aunque sea menos acentuada. Por lo tanto, cuando se realizan registros de manera seriada es muy importante colocar los electrodos en el mismo sitio para poderlos comparar. Recientemente, se han publicado unos criterios diagnósticos computarizados del síndrome de Brugada en una población japonesa con una precisión razonable (para el patrón de tipo 1 cercana al 90% y para el patrón de tipo 2, aproximadamente del 70% al 80%). Ese estudio se basó en la comparación del bloqueo de rama derecha en personas aparentemente sanas, pero no en atletas ni en personas con pectus excavatum. 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las causas de la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas solo mediante la observación de un electrocardiograma puede ser difícil, incluso, para cardiólogos y electrofisiólogos de experiencia. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes en los sujetos asintomáticos son el patrón electrocardiográfico de los atletas, las alteraciones provocadas por el pectus excavatum, el patrón de repolarización precoz, y la displasia o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho y, en ciertos casos que provoquen dudas, la prueba con administración de antagonistas de los canales del sodio, como la ajmalina, puede ser útil para diferenciar los patrones.

Implicancias clínicas

Más allá de las disquisiciones acerca de ciertos patrones electrocardiográficos puntuales, la ubicación de los electrodos o la respuesta a la administración de un bloqueante de los canales del sodio, lo más importante es evaluar el riesgo de muerte súbita y tomar la decisión de implantar un desfibrilador. Para ello, es de especial importancia la correlación entre los antecedentes familiares, los estudios genéticos, la historia personal de síncope o de paro cardíaco previo, en presencia de un patrón electrocardiográfico del tipo I espontáneo o inducido. Actualmente se reconoce que el pronóstico es más desfavorable en los hombres que en las mujeres, y que el rango etario más comprometido está entre los 15 y los 60 años. Al evaluar todas las variables mencionadas, se reconocerá el riesgo anual de muerte súbita y se podrá tomar la mejor decisión acerca del implante o no de un cardiodesfibrilador, analizando con el paciente y los familiares las ventajas y riesgos asociados.

Existen controversias acerca de la utilidad de los estudios electrofisiológicos para esta patología. Los datos iniciales provenientes de las primeras series de pacientes de los hermanos Brugada referían que, en los sujetos con patrón de tipo I inducido por ajmalina con estudio electrofisiológico negativo (sin aparición de arritmias ventriculares), el implante de un cardiodesfibrilador no sería necesario. Sin embargo, otros autores no concuerdan con esos hallazgos y proponen el diseño de un puntaje de riesgo para aclarar el problema. En caso de duda diagnóstica o de imposibilidad económica, los autores también proponen el uso de quinidina.

Conclusiones

A lo largo de esta revisión se notó que el síndrome de Brugada es una patología de sujetos jóvenes y de carácter hereditario. Reconocer el síndrome es fundamental, dado el riesgo inherente de aparición de arritmias graves y de muerte súbita. A pesar de haber reconocido diversos factores de riesgo que orientan a la hora de decidir la implantación de un cardiodesfibrilador, los estudios electrofisiológicos no tienen una utilidad marcada y no se cuenta con puntajes de riesgo que simplifiquen la toma de decisiones. Por ello, el criterio clínico del médico interviniente, junto con la evaluación minuciosa del pronóstico de cada paciente individual, siguen siendo las herramientas fundamentales para la toma de decisiones terapéuticas.