Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, y se estima que en Argentina existirían un millón de personas con dicha arritmia, con una proyección del doble en su prevalencia dentro de 40 años. La FA se asocia con un incremento en la mortalidad, en las hospitalizaciones, en los accidentes cerebrovasculares (ACV) y en la insuficiencia cardíaca (IC), así como con un empeoramiento en la calidad de vida y en la capacidad de realizar ejercicio.

En el año 1998 se implementó la ablación de la FA, y a partir de entonces dicho tratamiento se ha difundido ampliamente, ya que logra mejorar la calidad y el tiempo de vida sin la arritmia, en comparación con el tratamiento antiarrítmico convencional, principalmente en sujetos con FA paroxística.

El objetivo de esta revisión fue analizar los mecanismos fisiopatológicos, las técnicas y las herramientas utilizadas, así como los resultados y las indicaciones para la ablación de la FA.

Fisiopatología

Desde principios del siglo XXI se plantearon diferentes mecanismos. En los años ´60 se propuso la existencia de múltiples reentradas. Hacia el año 1985 se estableció el concepto del tamaño auricular, la dispersión del período refractario, y la autoperpetuación (la FA genera FA). Recién en 1998, Haïsaguerre describió que, dentro de las venas pulmonares (VP) de una serie de 58 pacientes, se originaban los impulsos que generaban la FA, y se acuñó el concepto de “FA focal”. En forma concomitante, dicho autor comprobó que si se eliminaban los focos de las VP, la FA desaparecía. Estudios posteriores comprobaron que dicho mecanismo fisiopatológico es frecuente en pacientes con FA paroxística. En coincidencia con la teoría propuesta, se realizaron estudios histológicos que demostraron la presencia de bandas de células musculares lisas que presentan diferentes potenciales de acción y velocidades de conducción, lo que predispone a los mecanismos de reentradas.

En los pacientes con FA persistente, el mantenimiento de la arritmia se debería a la presencia de “rotores”, constituidos por “un núcleo rotador que genera una onda de activación en espiral de la aurícula izquierda”, los cuales pueden ser fijos o desplazarse dentro de la aurícula. Incluso se plantea que, a más rotores, más tiempo de evolución de la FA. En función de los conceptos fisiopatológicos diferenciales, el abordaje terapéutico de la FA paroxística o persistente es distinto.

Técnicas de ablación en la FA paroxística

Radiofrecuencia

La identificación de los focos que desencadenan la FA desde las VP, llevó al desarrollo de la ablación por radiofrecuencia del foco de origen. Como ello requería un tiempo de intervención muy prolongado, se creó entonces el aislamiento segmentario de la VP. El procedimiento consiste en introducir un catéter circular duodecapolar y realizar una lesión lineal en el antro de la VP, con lo que se logra un aislamiento eléctrico de la VP (AVP) en forma bidireccional. Al utilizar esta técnica, los electrofisiólogos lograban un aislamiento completo, menor tiempo de duración del procedimiento y una baja tasa de estenosis de las VP. Sin embargo, diferentes variaciones antómicas en las VP provocaban una tasa de éxito subóptima, ya que con la radioscopia no se lograba visualizar correctamente la anatomía de las VP. Más adelante, se introdujeron la tomografía cardíaca de alta resolución y los sistemas de mapeos electroanatómicos. Con la aplicación de esa tecnología se identifica mejor la localización y cantidad de VP, la orejuela izquierda y el esófago, y se pueden evitar lesiones. La tasa de éxito del procedimiento y de supervivencia a 12 meses sin FA y sin antiarrítmicos, a nivel global, es del 70%, con una tasa del 4.5% de complicaciones, pero es muy variable y depende de la experiencia de cada centro.

Crioablación

En los últimos años se desarrollaron estrategias y tecnologías para mejorar el tratamiento de la FA, principalmente para simplificar la técnica del procedimiento de ablación y que pueda ser utilizado en forma masiva, al considerar a la FA una epidemia. La crioablación consiste en un balón distensible cuyo interior se rellena de óxido nitroso como refrigerante. Se requiere un cateterismo venoso y una punción transeptal. Se realiza una aplicación de 240 segundos a una temperatura de -45ºC en promedio. Una complicación frecuente es la parálisis del nervio frénico. Se selecciona este procedimiento en sujetos con anatomía venosa normal. Los ensayos clínicos con crioablación demostraron una tasa de éxito elevada, una muy baja tasa de efectos adversos, salvo la parálisis diafragmática (6.7%), que resultó transitoria y se observó solamente con los catéteres de primera generación, mientras que los de segunda generación no presentaron en ningún caso dicho efecto adverso, por lo que son los que se utilizan en la actualidad. Se considera una estrategia decuada en aquellos pacientes con FA paroxística, corazón estructuralmente sano y anatomía de venas pulmonares normal. 

Técnicas de ablación en la FA persistente

Ablación de electrogramas de complejos fraccionados auriculares

Los pacientes con FA persistente presentan, habitualmente, mayor tiempo de evolución de la arritmia, mayor edad y aurículas más dilatadas. Por ello, se debe realizar el AVP, pero, además, se deben ablacionar gatillos en la aurícula izquierda, en la vena cava superior y en el seno coronario. Con los estudios de mapeo electroanatómico se pueden detectar sitios de fibrosis con conducción lenta dentro de la aurícula, los cuales pueden predisponer a la perpetuación de la arritmia, llamados electrogramas auriculares fraccionados y complejos, y que se encuentran habitualmente en la pared posterior, el septum anterior y el ostium del seno coronario. Esta estrategia no ha demostrado beneficios claros en los ensayos clínicos.

Ablación lineal

Consiste en la realización de líneas de bloqueo a nivel del techo de la aurícula izquierda y a nivel del istmo mitral izquierdo. Ello logra, por un lado, impedir la circulación del frente de onda dentro de la aurícula, y por otro, reducir la masa crítica de tejido excitable. En la actualidad se demostró que la ablación lineal predispone a la aparición de otras arritmias nuevas, como el aleteo izquierdo y la taquicardia auricular reentrante. Haïsaguerre sugiere una estrategia escalonada: AVP, luego electrogramas y luego líneas. Con ello se lograron tasas de éxito del 70%.

Ablación de rotores

En los últimos años se planteó la posibilidad de agregar la detección y ablación de los rotores, y con un dispositivo novedoso la tasa de supervivencia libre de FA a 3 años es del 77.8%.

Indicaciones actuales de ablación de FA

En las normativas de tratamiento vigentes en diversos países, se recomienda la ablación en sujetos con FA paroxística, sin cardiopatía estructural, que no toleren los fármacos antiarrítmicos o que sean refractarios a ellos. En el caso de la FA persistente también se recomienda la ablación, aunque la tasa de éxito es menor y el nivel de recomendación también. Existen casos particulares como pacientes ancianos, sujetos con síndrome de taquicardia-bradicardia, con palpitaciones que les provocan muchos síntomas, o en quienes aparece taquicardiomiopatía por FA, en pacientes en los que la ablación debería considerarse.

Futuro en la ablación de FA

En la actualidad se encuentran en desarrollo nuevas estrategias, como el uso conjunto de ecografía intracardíaca durante el procedimiento, catéteres con control de la presión en la aurícula izquierda, catéteres con energía láser y multipunto y sistemas de navegación sin requerimiento de fluoroscopia.

Conclusión

En la actualidad, la ablación de la FA es una técnica utilizada con frecuencia y se encuentra recomendada en casos de pacientes sintomáticos y refractarios a los fármacos. Los avances en la técnica, los catéteres y los abordajes aumentaron la eficacia del procedimiento, y junto con el desarrollo de nuevas tecnologías, la ablación de la FA podría imponerse como primera línea de tratamiento.