Introducción y objetivos

Según lo estimado, el trastorno bipolar (TBP) afecta al 2.6% de la población adulta. La depresión es el cuadro predominante en estos pacientes y tiene consecuencias más negativas en comparación con los episodios maníacos; además, se asocia con riesgo elevado de recurrencias y suicidio. Ante la recurrencia de la afectación anímica durante la terapia de mantenimiento de los pacientes bipolares generalmente se agrega un tratamiento concomitante, aunque la información disponible al respecto es escasa.

Hasta el momento, la lurasidona es la única droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) como tratamiento complementario de los pacientes con depresión bipolar aguda tipo I, combinada con litio o valproato. Las drogas aprobadas por la FDA para los pacientes con depresión bipolar aguda incluyen la combinación de olanzapina y fluoxetina, la monoterapia con quetiapina y la lurasidona; en cambio, la administración de otras drogas no brindó ventajas considerables. Lo antedicho permite inferir la necesidad de contar con más drogas para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar.

El armodafinilo es un inhibidor del transportador de dopamina, de baja afinidad, que promueve la vigilia y está aprobado para el tratamiento de la somnolencia excesiva en pacientes con apnea obstructiva del sueño o narcolepsia, entre otros cuadros. Según lo informado, su administración podría ser útil en pacientes con trastornos del estado de ánimo. En un estudio se halló un beneficio significativo al agregar armodafinilo al tratamiento de los pacientes con depresión bipolar tipo I. Este beneficio tuvo lugar al analizar el resultado del 30-Item Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician-Rated (IDS-C₃₀), entre otros parámetros; no obstante, la información disponible al respecto es heterogénea.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento complementario con armodafinilo en pacientes con depresión bipolar tipo I.

Pacientes y métodos

El presente estudio en fase III tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos y multicéntrico, y una duración de 8 semanas. Participaron pacientes con TBP tipo I que presentaban un episodio depresivo mayor a pesar de recibir dosis estables de estabilizadores del estado anímico, que fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir armodafinilo en dosis 150 mg/día o placebo, en una proporción 1:1. Los participantes tuvieron entre 18 y 65 años; no presentaban depresión psicótica. Los estabilizadores del estado de ánimo que recibieron los pacientes fueron el litio, el valproato, la lamotrigina, la olanzapina, la quetiapina, el aripiprazol, la risperidona o la ziprasidona. Los pacientes tratados con 2 drogas antipsicóticas debían recibir litio, valproato o lamotrigina para participar en el presente estudio. Los autores no permitieron el uso de drogas que pudieran generar confusión sobre los efectos del tratamiento adyuvante. La selección de los pacientes tuvo lugar mediante la aplicación del 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Rated (QIDS-C₁₆), de la escala Clinical Global Impression of Severity of Illness (CGI-S), de la Young Mania Rating Scale (YMRS) y de la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A).

El criterio principal de evaluación fue el cambio medio del puntaje total del IDS-C₃₀; en segundo lugar, se analizó la modificación media del puntaje de las escalas IDS-C₃₀, QIDS-C₁₆, CGI-S y Global Assessment of Functioning (GAF), así como la respuesta y la remisión. La seguridad del tratamiento se evaluó según el resultado de las escalas YMRS, Columbia-Suicide Severity Rating Scale-Since Last Visit, HAM-A y el Insomnia Severity Index (ISI). Finalmente, se analizó la aparición de eventos adversos, los signos vitales y los parámetros de laboratorio. Para evaluar los datos se efectuó un análisis de varianza y se utilizó la prueba de Cochran-Mantel-Haenszel.

Resultados

El análisis de eficacia se llevó a cabo en 393 pacientes: 197 fueron tratados con armodafinilo y 196 recibieron placebo en forma complementaria al tratamiento estabilizador. La seguridad del tratamiento se evaluó en 398 sujetos. Un total de 63 participantes abandonó el estudio; de ellos, 31 fueron tratados con armodafinilo y 32 recibieron placebo. El 77% de los pacientes recibía solo un estabilizador del estado de ánimo al inicio del estudio. Las drogas empleadas con mayor frecuencia incluyeron el valproato, la lamotrigina y la risperidona. El nivel de depresión observado al comienzo del ensayo fue moderado a grave. Siete pacientes tratados con armodafinilo y 10 sujetos que recibieron placebo discontinuaron el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. No se observaron diferencias significativas entre los grupos que recibieron armodafinilo o placebo al evaluar la disminución del puntaje del IDS-C₃₀. No obstante, algunos parámetros secundarios de evaluación indicaron ventajas del tratamiento con armodafinilo en comparación con el placebo; estos parámetros incluyeron la respuesta y la remisión y el puntaje de las escalas CGI-S y GAF, entre otros.

El tratamiento complementario con armodafinilo fue bien tolerado. La aparición de eventos adversos tuvo lugar en el 45% de los pacientes tratados con armodafinilo y en el 36% de los que recibieron placebo. No obstante, los eventos adversos se relacionaron con el tratamiento en el 27% y 16% de los casos, respectivamente. Los cuadros observados con una frecuencia mayor del 5% fueron las cefaleas y las náuseas. La mayoría de los eventos adversos fue leve o moderada. No se detectaron diferencias entre ambos grupos al evaluar la frecuencia de eventos adversos que generó la discontinuación del tratamiento. La interrupción del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos tuvo una frecuencia del 4% ante la administración de armodafinilo y del 5% ante el empleo de placebo. No se registraron cambios significativos en los signos vitales y los parámetros electrocardiográficos.

El cambio medio del puntaje total de las escalas YMRS, HAM-A e ISI fue similar entre los pacientes tratados con armodafinilo o placebo. No obstante, la aparición de hipomanía tuvo lugar en el 0% y 1% de los pacientes que recibieron armodafinilo y placebo, respectivamente, en tanto que la aparición de ansiedad, insomnio, sedación y aumento ponderal se observó en el 4% y 3%, 3% y 2%, 1% y 1% y 2% y 5% de los casos, respectivamente.

Discusión y conclusión

Como es sabido, resulta necesario contar con drogas eficaces y bien toleradas para los pacientes con depresión bipolar tipo I, para ser empleadas como monoterapia o como complemento del tratamiento con otras drogas. De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento complementario con armodafinilo brindó un beneficio en comparación con el placebo en términos de disminución de los síntomas en pacientes con depresión bipolar tipo I; no obstante, este efecto no fue significativo en comparación con el placebo. Estos resultados coinciden con lo informado en estudios anteriores. El armodafinilo brindó beneficios significativos en comparación con el placebo al considerar los parámetros secundarios de evaluación, incluidas la frecuencia de respuesta y de remisión; además, la droga mejoró en forma significativa los síntomas depresivos y el funcionamiento. Finalmente, la administración complementaria de armodafinilo resultó bien tolerada y similar frente al empleo de placebo al considerar la aparición de hipomanía, insomnio, ansiedad, sedación y aumento ponderal.

Según los autores, el tratamiento complementario con armodafinilo en dosis de 150 mg/día brindó un nivel superior de mejoría en comparación con el placebo en pacientes con depresión bipolar tipo I. No obstante, la diferencia entre ambos tratamientos no fue significativa. Los parámetros secundarios de evaluación indicaron ventajas significativas para el armodafinilo en comparación con el placebo en términos de remisión, mejoría del funcionamiento y disminución de la depresión. Además, el armodafinilo fue bien tolerado. Estos resultados complementan lo hallado en estudios anteriores. Los investigadores concluyen que es necesario contar con investigaciones adicionales con el fin de identificar los predictores clínicos que permiten optimizar e individualizar el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar.