Introducción y objetivos 

El síndrome de congestión pelviana (SCP) se describe como un dolor pelviano crónico (DPC) originado en las venas pelvianas dilatadas e insuficientes (insuficiencia venosa pelviana, IVP), aunque la relación de causa y de efecto no está clara. El DPC es un síndrome doloroso común y debilitante que afecta a las mujeres en edad fértil, con un impacto negativo en la calidad de vida. Se lo describe como un dolor menstrual o intermenstrual, continuo o intermitente, en el abdomen inferior o en la pelvis, de por lo menos 6 meses de evolución. Puede acompañarse de dispareunia, disquecia, dismenorrea y disuria. Se calcula que, en Gran Bretaña, afecta a 38 de cada 1000 mujeres, una tasa similar a la del asma y a la de la lumbalgia. El DPC puede ser un síntoma asociado con otros trastornos, como la endometriosis y las adherencias pelvianas. Los factores sociales, neurogénicos y psicológicos se correlacionan fuertemente con este síndrome. En un 60% de las pacientes no se arriba a un diagnóstico definitivo. Se lo ha asociado también con la presencia de venas pelvianas dilatadas e insuficientes. Hay controversia entre los investigadores sobre los alcances del término y su relación causal con el dolor crónico.

El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión sistemática y crítica de las definiciones del SCP, los criterios diagnósticos, la asociación entre IVP y DPC, la precisión de varias técnicas no invasivas de diagnóstico por imágenes, la efectividad de la embolización para la IVP y los factores relacionados con una evolución favorable.

Métodos 

Se diseñó una estrategia exhaustiva de búsqueda con la utilización de palabras claves preseleccionadas. La búsqueda de realizó en 17 bases de datos que incluían MEDLINE, EMBASE y Web of Science. Se estimó la calidad metodológica con herramientas adecuadas. Cuando la heterogeneidad de los estudios impedía un metanálisis, se realizaba una descripción narrativa. Se enviaron cuestionarios a los médicos y a los pacientes. Se identificaron 6 estudios de asociación, 10 estudios con ecografía, 2 estudios con venografía por resonancia magnética, 21 series de casos, y un estudio controlado y aleatorizado de embolización.

Síndrome de congestión pelviana: definición y síntomas 

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el DPC como un dolor crónico o persistente percibido en estructuras relacionadas con la pelvis, casi siempre asociado con consecuencias negativas en las esferas cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales, así como con síntomas urinarios, sexuales, intestinales o ginecológicos.

Al comparar las mujeres con DPC por SCP con mujeres con DPC de otra etiología, las primeras fueron con mayor frecuencia multíparas; el dolor se describió como vago y sordo en un costado del abdomen, con exacerbaciones intensas, que empeoraba con la bipedestación y la deambulación, y que se aliviaba al acostarse. El dolor a la palpación sobre el punto ovárico y el antecedente de dolor poscoital son altamente sugestivos de SCP (94% de sensibilidad y 77% de especificidad). El SCP es un trastorno de los años reproductivos, por lo que se cree que las hormonas reproductivas femeninas participan en su fisiopatogenia. El DPC se acompaña muchas veces con un alto nivel de ansiedad y de depresión. Las mujeres con SCP tienen útero más grande, endometrio más grueso y mayores cambios quísticos en los ovarios en comparación con los controles.

La relación entre SCP y embarazo se conoce desde hace décadas, aunque algunas investigaciones recientes no apoyan esta observación. Se cree que la dilatación de las venas inducida por el útero grávido causa una distensión venosa crónica en el posparto, con la aparición de IVP. En un tercio de las embarazadas se desarrolla insuficiencia venosa durante el primer embarazo y la prevalencia aumenta en los embarazos posteriores.

Síndrome de congestión pelviana: fisiopatología 

La anatomía del sistema venoso pelviano es muy compleja, en especial por la presencia de varios plexos venosos. Las venas de la pelvis se unen al sistema venoso superficial de los miembros a través de las venas pudendas, ciáticas y glúteas, y al sistema venoso profundo por varias vías. Las venas colectoras de todo el sistema son las venas ilíacas internas, las venas ováricas y las venas rectales. Las venas glúteas inferiores conectan el sistema pelviano con el sistema venoso de los miembros inferiores. La ausencia congénita de válvulas en las venas colectoras, o su insuficiencia por otras causas (dilatación, várices), puede ocasionar un reflujo significativo de sangre y provocar los síntomas del SCP. El síndrome del cascanueces describe la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta. La hipertensión persistente de la vena renal y el desarrollo de colaterales pueden generar síntomas similares a los del SCP, con dolor en el flanco izquierdo y hematuria.

El mecanismo fisiológico propuesto para el origen del dolor son las fuerzas de estiramiento y de cizallamiento que provoca el reflujo de sangre sobre el endotelio y sobre el músculo liso de las venas pelvianas. Se produce liberación de vasodilatadores, incluidos los neuropéptidos transmisores, como la sustancia P y las neurocininas A y B, involucrados en el estrés y la regulación de las emociones.

La dilatación de las venas pelvianas durante el embarazo suele retrogradar alrededor de los 6 meses posparto, pero puede persistir y acentuarse en los embarazos siguientes. Los estrógenos son potentes vasodilatadores pelvianos. La poliquistosis ovárica es común en las mujeres con SCP y retrograda en la menopausia, al igual que los síntomas del síndrome.

Síndrome de congestión pelviana: diagnóstico 

La exactitud de las pruebas utilizadas para diagnosticar el SCP varía según las definiciones del síndrome utilizadas y los criterios para diagnosticar insuficiencia en las venas pelvianas. Muchos estudios de SCP excluyen a las mujeres con endometriosis o con adherencias porque éstas se consideran causas de dolor pelviano. Si bien la laparoscopia es el método diagnóstico de referencia, solo puede identificar las venas pelvianas dilatadas en el campo visual del aparato, pero no puede medir el grado de dilatación y de tortuosidad. La laparoscopia se realiza en decúbito supino, lo que tiene el inconveniente de producir descompresión de las venas dilatadas solo por efecto de la gravedad.

La venografía es la imagen radiológica en tiempo real de las venas luego de la inyección de un contraste intravenoso. El estudio puede detectar el diámetro venoso, el flujo sanguíneo inverso y la presencia de colaterales. Se considera el método de elección para el diagnóstico de IVP.

La ecografía pelviana puede hacerse en forma transabdominal, mediante transductores de 3 MHz a 5MHz, o con un transductor intravaginal de alta frecuencia que ofrece una imagen mejorada. Para la evaluación del flujo se requiere la ecografía Doppler y la tortuosidad de las venas dilatadas puede ser un obstáculo para realizarla.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son técnicas no invasivas que producen una serie de imágenes que pueden ser reconstituidas tridimensionalmente. Al igual que la laparoscopia, los estudios por imágenes se realizan en decúbito supino, lo que tiene la desventaja de hacer las dilataciones menos prominentes.

Síndrome de congestión pelviana: tratamiento 

Es frecuente la utilización de analgésicos de venta libre por parte de las mujeres que comienzan con DPC. El alivio suele ser escaso y esto motiva la consulta médica. Se han utilizado fármacos hormonales para el tratamiento del DPC. El acetato de medroxiprogesterona, el agonista de la GnRH goserelina y el progestágeno subcutáneo se han utilizado con resultados variables.

La histerectomía asociada con ovariectomía ha mostrado ser efectiva para eliminar el dolor o para disminuirlo. Sin embargo, la presencia de anastomosis múltiples entre las venas ováricas y las venas uterinas hace a veces imposible la resección completa de los vasos dilatados, con el consiguiente fracaso para controlar los síntomas dolorosos. Dada la tendencia actual a tratamientos más conservadores, la ovariohisterectomía no debe considerarse un procedimiento de elección.

La ligadura de las venas ováricas se ha realizado para el control de la IVP desde fines de la década de 1970, como procedimiento unilateral o como procedimiento bilateral, sin histerectomía. Si bien no hay estudios adecuadamente controlados, el procedimiento parece ser efectivo para el control del dolor. Las técnicas endovasculares han suplantado a la ligadura en los últimos años, con las ventajas de un procedimiento bajo sedación suave, con un tiempo corto de recuperación. También se ha utilizado la embolización de las venas pelvianas mediante la inserción intravenosa de espirales metálicas o de sustancias esclerosantes.

Discusión y conclusiones

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. Los criterios diagnósticos de DPC, SCP e IVP son heterogéneos en muchos trabajos. El intento de homogeneizar los datos de los estudios con criterios diagnósticos similares puede haber producido un sesgo de selección y una subestimación de la dimensión del problema. No se encontraron publicaciones que informaran de un consenso diagnóstico estándar. Otros estudios que reportaban resultados de un procedimiento (embolización de venas pelvianas) no describían adecuadamente los síntomas dolorosos de las pacientes. La característica del dolor y su duración son variables con un alto componente de subjetividad. Los autores encontraron que la definición de estas variables era contradictoria en la mayoría de los estudios.

En conclusión, la revisión sistemática de la bibliografía sobre DPC, SCP e IVP tiene como inconveniente la falta de criterios diagnósticos claros. Se requieren estudios de consensos diagnósticos. Los autores proponen la creación de un sistema de puntaje que combine los datos del área clínica con los hallazgos de los estudios complementarios y que luego pueda ser validado en estudios prospectivos.