Introducción 

En los países desarrollados, cerca del 1% al 2% de la población padece úlceras venosas crónicas en las piernas, definidas como heridas superficiales o profundas en la región inferior de los miembros que pueden tardar meses o años en curar. La causa subyacente a estas lesiones es casi siempre la insuficiencia venosa, por lo que se espera que su incidencia aumente a medida que lo hace la edad de la población. Las enfermeras son habitualmente las encargadas del cuidado de estos pacientes en el entorno de la atención comunitaria, y se estima que el tratamiento de las úlceras venosas les insume un 50% de su tiempo. 

La naturaleza crónica del trastorno convierte la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en un tema de gran interés. La evidencia sugiere que la reducción de la calidad de vida de estos pacientes es similar a la observada en los individuos con otras enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal, la artrosis, la esclerosis múltiple, la insuficiencia cardíaca y la diabetes.

El dolor es uno de los factores asociados con mayor frecuencia con la reducción de la CVRS. Según un artículo de revisión, la prevalencia de dolor en estos pacientes se encontraba entre el 61% y el 80%; más aún, otros trabajos informaron valores de hasta el 87%. El tamaño de la herida y su duración, la edad, el sexo, las limitaciones en la movilidad, la presencia de comorbilidades y la ausencia de soporte social también influyen en la calidad de vida. En este contexto, no se cuenta con demasiados estudios que evalúen la CVRS a lo largo del tiempo, lo que permitiría optimizar el abordaje de estos pacientes.

El principal objetivo del presente trabajo fue identificar las características de los individuos y de las heridas asociadas con los cambios en la CVRS a lo largo del tiempo. Con este fin, se evaluó una amplia cohorte de pacientes con heridas crónicas de las piernas provenientes de 4 estudios canadienses.

Pacientes y métodos

Se utilizaron 4 estudios realizados en 11 centros de Canadá como base de datos y se evaluaron 735 pacientes. Enfermeras de la comunidad especialmente entrenadas para el cuidado de las heridas, el seguimiento y la recolección de información realizaron el cuidado de los pacientes siguiendo las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia. Un estudio, The Canadian Bandaging Trial, fue la excepción, ya que evaluó 2 sistemas de vendajes de alta compresión.

Se incluyeron en el estudio pacientes con úlceras en las piernas por debajo de la rodilla, de etiología venosa o mixta, sin alteraciones cognitivas, y que habitaban en viviendas comunitarias, con una edad comprendida entre los 23 y los 97 años. Sin embargo, la población fue predominantemente anciana, con un promedio de 67.5 años. El 55.9% fueron mujeres, 86.5% presentaban al menos una comorbilidad adicional, 37% vivían sin acompañantes y 74.5% tenían una movilidad independiente. El tiempo promedio desde la aparición de la úlcera hasta el comienzo del tratamiento fue de 11 semanas; el tiempo promedio hasta la curación, de 70 días; y el tamaño medio de las úlceras, de 3.4 cm².

Entre noviembre de 2000 y marzo de 2009 se seleccionaron los pacientes que conformarían la cohorte. Las enfermeras realizaron una evaluación clínica estandarizada y recolectaron información demográfica sobre antecedentes de enfermedad, comorbilidades, características de las úlceras y actividad diaria, y evaluaron la CVRS. Mediante una escala visual analógica de 0 a 10, derivada del McGill Pain Questionnaire, se evaluó el dolor y se lo categorizó como menor de 3, o mayor o igual a 3. Para el análisis de la CVRS se utilizó el Short Form Health Survey (SF-12), que aporta información sobre el funcionamiento físico, el dolor, la percepción general de la salud, la función social, la vitalidad, la salud mental y la capacidad de cumplir tareas usuales, tanto desde una perspectiva física como emocional. El SF-12 se compone del Physical Component Summary (PCS) y el Mental Component Summary (MCS), y los puntajes mayores o menores de 50 representan una mejor o peor función en comparación con el promedio, respectivamente. Una modificación de 2 o 3 puntos se considera clínicamente relevante. 

Todos los estudios fueron aprobados por los consejos de ética en investigación y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Los puntajes basales de las evaluaciones de la CVRS se restaron a los valores registrados en el momento de la curación; así, los valores positivos representarían mejoras. Posteriormente, tanto el PCS como el MCS se categorizaron según hubiera o no una mejora de al menos 3 puntos.

Resultados

En la cohorte del estudio, compuesta por 735 individuos con úlceras en las piernas, 659 (89.7%) se curaron durante el período del estudio; en 519 (78.8%) de ellos se completó el SF-12 y se obtuvieron las características de la úlcera.

En lo que respecta al PCS, el valor promedio basal fue de 37, mucho más bajo que el de 50, que representa la función promedio. Sin embargo, en el momento de la curación aumentó a 41.5. La proporción de pacientes que informaron un cambio mayor o igual a 3 puntos fue similar a la proporción que no lo hicieron. Al evaluar el MCS basal se registraron valores de 50.5, ligeramente superiores a 50, que representa la función promedio. Sin embargo, en la evaluación realizada en el momento de la curación se obtuvieron valores de 53.7 y se observó que solo la mitad de los pacientes no consiguieron un aumento mayor de 3 puntos.

Los puntajes basales fueron mayores cuando no hubo cambios clínicos significativos, en comparación con los puntajes basales de los grupos que sí registraron cambios significativos tanto al evaluar el PCS como el MCS.

La edad, el vivir solo, la movilidad independiente, el número de comorbilidades, la prescripción de medicación contra el dolor, los antecedentes familiares, el número de úlceras en las piernas, los problemas con la movilidad y las actividades usuales, el dolor y el edema en la pierna afectada fueron las variables que presentaron mayor asociación con los cambios en el PCS.

En los modelos de MCS menos variables se registró una asociación significativa. En este contexto, se observó que solo los pacientes que experimentaron ansiedad o depresión basalmente se encontraron en el grupo que presentó mejoras de 3 o más puntos en el MCS con una frecuencia 4.2 veces mayor.

Discusión

En el presente estudio se realizó el seguimiento del cuidado de los pacientes durante un período de un año o hasta la curación, y de esta forma se obtuvo información a lo largo del tiempo. Se observó que el puntaje de PCS promedio, tanto basal como posterior a la curación, fue bajo al compararlo con el valor de 50, que se considera normal. Esta situación puede relacionarse con la elevada edad promedio de la cohorte, que fue de 67.5 años. En los valores de MCS, la situación fue opuesta: los valores basales y posteriores a la curación fueron mayores de 50. Esto es congruente con lo propuesto en trabajos previos que indican que los valores de MCS aumentan con la edad.

En lo que respecta a la CVRS, se observaron mejoras significativas desde la admisión de los pacientes hasta la curación tanto en los aspectos físicos como mentales. A pesar de ello, solo un poco más de la mitad de los pacientes refirieron cambios mayores de 3 puntos en el PCS, mientras que poco menos de la mitad mencionaron cambios clínicamente significativos en el MCS. Además, las variables asociadas con los cambios en los valores de PCS y MCS fueron diferentes. La movilidad independiente, menos comorbilidades y un mayor nivel de dolor se relacionaron con mejoras en el PCS de mayor envergadura, mientras que la ansiedad o la depresión basal y la presencia de sostén social se vincularon a mejoras en el MCS.

En el presente estudio, las asociaciones de diversas variables con el cambio en los valores registrados fueron más frecuentes en el PCS que en el MCS, en concordancia con los informes de los estudios previos. Esto puede explicarse por el hecho de que el MCS se encontraba ya cerca de un valor normativo inicial de 50.

Las ulceraciones crónicas de las piernas tienen un impacto negativo tanto en los aspectos físicos como mentales de la CVRS, según el presente estudio y las publicaciones previas. Mas allá de esta situación, se observó que la atención proporcionada a estos pacientes por las enfermeras en los centros de cuidado se centra en la curación de las heridas, posiblemente por falta de tiempo y de evaluaciones estandarizadas, lo que lleva a una atención subóptima. Este aspecto puede mejorar mediante la evaluación de las características individuales de los pacientes.

Si bien muchos de los factores asociados con la CVRS pueden ser difíciles de modificar, otros, como la ansiedad, la depresión o el dolor pueden mejorar mediante diversas intervenciones, según se plantea en el presente estudio.

Algunas de las principales fortalezas de este trabajo fueron la utilización de información longitudinal, y la evaluación de la CVRS y del dolor mediante protocolos estandarizados, validados y reconocidos internacionalmente. Una de las principales limitaciones fue el hecho de que la evaluación de la CVRS fue un objetivo secundario en los estudios originales.

Conclusión

Los pacientes con úlceras crónicas de las piernas representan un grupo complejo, que suelen presentar múltiples comorbilidades y un dolor significativo. Si bien la estrategia terapéutica se centra en la curación de las heridas, es posible incorporar intervenciones adicionales como parte de un abordaje multidisciplinario para mejorar su calidad de vida. Esto colaboraría con la identificación de la población vulnerable y permitiría elaborar estrategias integrales de prevención y cuidado. Los autores concluyen señalando que la implementación de evaluaciones estandarizadas facilitaría la identificación temprana de los pacientes complejos y de aquellos con mayor riesgo de presentar una baja CVRS.