Introducción

Hasta un tercio de la población mundial informa dolor musculoesquelético, que representa costos importantes para los sistemas de salud, y el dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de dolor de este tipo en la comunidad, con el 1% de los adultos que consultan a médicos generalistas por este problema cada año. La mayoría de los casos se deben a tendinopatía del manguito rotador (TMR); el dolor de los tendones es más frecuente en personas con lesiones del manguito, en comparación con aquellos con tendones normales, si bien no hay correlación clara entre la gravedad de los síntomas y el grado de alteración estructural. Los tratamientos no quirúrgicos se basan en esteroides, con resultados dispares, por lo que es necesario comprender mejor el papel del tejido periférico en el dolor relacionado con la tendinopatía para diseñar nuevas alternativas terapéuticas, posiblemente dirigidas contra los sistemas glutamatérgicos e inflamatorios.

El glutamato es un aminoácido importante relacionado con varios procesos fisiológicos críticos, como el metabolismo celular, la señalización del dolor y la síntesis de colágeno. Existen limitaciones importantes en los trabajos previos sobre este neurotransmisor, por lo que el objetivo del presente estudio fue evaluar si existen diferencias histológicas relacionadas con los sistemas glutamatérgicos e inflamatorios entre tendones supraespinosos de individuos con dolor y otros sanos (pareados por macroestructura y factores demográficos). Se investigó, además, si existen diferencias en la expresión génica de estos sistemas entre sujetos con TMR y otros sanos.

Métodos

Todos los pacientes incluidos fueron derivados a especialistas en miembro superior tras el fracaso del tratamiento conservador con al menos una inyección de esteroides en la bolsa articular y una serie de fisioterapia o ejercicios en el hogar. Los pacientes tenían diagnóstico de TMR por parte del cirujano de hombro, y fueron excluidos del estudio si había rotura completa del manguito rotador, otras enfermedades importantes del hombro no relacionadas con el manguito (artrosis, hombro congelado, inestabilidad o antecedente de fractura), más de tres inyecciones previas de corticoides, períodos < 6 semanas desde la última inyección e y uso de corticoides sistémicos. Se evaluó la integridad estructural del manguito mediante ecografía en todos los individuos, y ésta fue confirmada por el cirujano durante el procedimiento. Se solicitó a los pacientes que completaran la escala de hombro de Oxford, como indicador validado de resultados clínicos (cuestionario sobre dolor y función de hombro). Nueve pacientes fueron sometidos a descompresión subacromial quirúrgica y se tomaron muestras de biopsia del tendón supraespinoso, y se incluyeron, además, biopsias de nueve individuos que se habían sometido a esta cirugía hacía 5 años o más (con resolución completa del dolor, que había sido de una mediana de 24 puntos [entre 20 y 40], antes del procedimiento). Se consideró que no había dolor si el puntaje de Oxford era de 48, con puntajes máximos en caso de que no se informara este síntoma durante las últimas 4 semanas. Se realizaron biopsias percutáneas asistidas por ecografía, y se tomaron núcleos de tendón en ambos grupos de pacientes, a 1 cm de la inserción ósea del tendón en la tuberosidad mayor. Se tomó una muestra de biopsia por cada paciente, las cuales fueron procesadas por métodos estandarizados, teñidas con hematoxilina y eosina (para confirmar que fueran tendones y para la evaluación de las características de la muestra) y marcadas mediante distintos métodos para determinar la expresión de neuromoduladores nociceptivos y del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato (NMDA).

Se tomaron, además, muestras de tendón de un biobanco, que incluían las de cuatro hombres y tres mujeres con rotura sintomática del manguito rotador, con una media de edad de 50 + 11 años y una mediana de duración de los síntomas de 12 meses (entre 6 y 24), además de dos hombres y tres mujeres sanos (media de edad de 27 + 9 años). Se extrajo ácido ribonucleico de las muestras mediante métodos estandarizados, se sintetizó ácido desoxirribonucleico complementario y se utilizó la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para establecer el nivel de expresión de varios genes. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student y la de Mann-Whitney, el método de Benjamini-Hochberg y coeficientes de correlación de Spearman, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

No se observaron diferencias clínicas o demográficas significativas entre los grupos, excepto por la presencia de dolor en los sujetos con TMR y su ausencia en el otro grupo (p = 0.0002), ni diferencias histológicas en cuanto a celularidad, vascularidad o proliferación.

En el grupo con dolor se detectaron mayor número de células inflamatorias, con mayor expresión de PGP9.5 (marcador de sinoviocitos), CD45 y CD206 (estos dos últimos teñían células y no estructuras vasculares, mientras que el primero y el receptor de NMDA teñían tanto células como vasos), en comparación con los individuos sanos. Si bien PGP9.5 es, además, un marcador neuronal, no se observó discriminación clara de estructuras nerviosas con esta tinción. Se detectaron diferencias específicas en la expresión de marcadores glutamatérgicos entre los grupos: en sujetos con dolor había mayor expresión del receptor metabotrópico de glutamato tipo 2 (mGluR2) y el receptor de kainato tipo 1 (hubo tinción de células individuales y estructuras vasculares para ambos marcadores), mientras que en el grupo de sujetos sanos había mayor expresión de mGluR7 (sólo en estructuras vasculares). El receptor de NMDA tipo 1 estaba presente en células que expresaban CD206 (macrófagos), mientras que PGP9.5 y el glutamato estaban expresados principalmente en células que no se teñían con anticuerpos contra CD206 (células residentes del tendón).

En el análisis de expresión génica se detectó significativamente mayor expresión relativa de genes vinculados con el glutamato (receptor tipo 1 de NMDA, receptor de kainato tipo 1 y mGluR2) en células derivadas de lesiones tendinosas, en comparación con los tendones de control. No se constató expresión del gen del mGluR7 en ninguna de las células, y no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la expresión de los receptores 1 o 5 de este tipo (si bien hubo una tendencia a mayor expresión de mGluR5 en las células lesionadas, p = 0.07). La expresión relativa de genes inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), CD45 y CD206 fue significativamente mayor en las células de individuos con rotura tendinosa, en comparación con los controles, pero no hubo mayor expresión de interleuquina 1 beta. No se detectó una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la expresión de los genes de la matriz extracelular, incluidos la cadena alfa 1 de colágeno tipo 1 o 3, el agrecán o el decorín, ni en cuanto a PGP9.5, antígeno nuclear de proliferación celular o mTOR. Se halló una correlación fuerte entre la expresión de CD206 y la de receptores de glutamato (p < 0.0001 para el de kainato tipo 1, p = 0.002 para el de NMDA tipo 1, p = 0.0002 para mGluR1, p = 0.0002 para mGluR2 y p < 0.0001 para mGluR5), pero no hubo correlación entre PGP9.5 y la expresión de receptores glutamatérgicos (p = 0.86 para el de NMDA, p = 0.14 para el de kainato y p = 0.38 para mGluR2). Se detectó una correlación importante entre la expresión de CD206 y la de TNF-alfa (p < 0.0001), pero no entre la de este factor y PGP9.5.

Discusión y conclusiones

Tanto los componentes in vivo como los ex vivo del presente estudio revelan que las vías glutamatérgicas e inflamatorias están activas en individuos con tendinopatía dolorosa, a pesar de que no existen diferencias significativas en la histología básica de los tendones entre pacientes con dolor y sujetos sanos. Se observó una expresión conjunta del receptor tipo 1 de NMDA y CD206, además de correlaciones significativas entre la expresión génica de receptores de glutamato y la de genes relacionados con la inflamación. En un trabajo se había observado previamente una correlación entre la menor densidad neuronal en la bolsa subacromial y el dolor del hombro en reposo, y en otra investigación se detectó una relación entre la concentración de sustancia P en esta bolsa y los niveles de dolor. Existe una controversia importante en cuanto al papel de la inflamación en la tendinopatía, pero en varios estudios se observó un mayor número de células inflamatorias en muestras de tendinopatía, en comparación con tejidos sanos de control, e incluso hay informes de la relación entre estos cambios inflamatorios y la sintomatología de los pacientes. También se han identificado niveles mayores de citoquinas inflamatorias, como interleuquina 1 beta, en muestras de tendinopatía, y en el presente estudio se halló un mayor número de células que expresan CD45 (leucocitos) y CD206 (macrófagos) en tendones dolorosos, en comparación con otros sanos. Se detectó mayor expresión de TNF-alfa y CD45, marcadores proinflamatorios, en los tejidos con tendinopatía, por lo que los autores consideran que la inflamación contribuye con la sintomatología en estos casos. Los sinoviocitos tipo A son macrófagos tipo fibrocitos que residen en la sinovial, son producidos a partir de precursores de monocitos y expresan CD45, mientras que los tipo B, similares a fibroblastos, expresan PGP9.5 (éstos son más abundantes en comparación con las células positivas para CD45).

Existen distintos tipos de receptores glutamatérgicos, y en la tendinopatía dolorosa se han informado cambios en este sistema de neurotransmisión, con mayor concentración extracelular de glutamato y mayor expresión de receptores de NMDA. En el presente estudio se observaron, además, cambios en los receptores mGluR2, mGluR7 y de kainato tipo 1. Hay pruebas de que existe una localización preferencial de receptores glutamatérgicos no neurovasculares, como NMDA tipo 1, en los sinoviocitos tipo A (que además secretan TNF-alfa), pero no en los de tipo B. Sería importante investigar el papel de las células endoteliales en la tendinopatía, puesto que muchos marcadores se expresan en el tejido vascular. Los autores concluyen que existen diferencias en los receptores glutamatérgicos específicos (como el metabotrópico tipo 2 y 7 y el de kainato tipo 1) y el número de células inflamatorias (que expresan CD45 y CD206) asociadas con la resolución del dolor en la TMR.