Introducción

En la psoriasis se produce la alteración de la regulación del sistema inmunitario, que genera sobreexpresión de las citoquinas inflamatorias, que participan en el mecanismo de defensa contra los agentes infecciosos, especialmente Candidas. La candidiasis no solo puede desencadenar la psoriasis mediante la producción de superantígenos que provocan la activación de los linfocitos T no específicos y la producción de citoquinas, sino que la secreción de toxinas por parte de estos hongos podría ser la responsable de la exacerbación de la enfermedad. Además, muchos de los tratamientos empleados para la psoriasis, como los corticoides y los inmunosupresores, pueden aumentar el riesgo de presentar candidiasis.

La presente revisión analizó la epidemiología de la candidiasis en la psoriasis y efectuó una norma para el diagnóstico y el tratamiento de las candidiasis orofaríngea, cutánea y genitourinaria.

Información general sobre la candidiasis

Las distintas especies de Candida forman parte de la flora de la piel sana y de los aparatos gastrointestinal y genitourinario; en condiciones de inmunodepresión, existe riesgo de presentar una infección por este agente. La especie que provoca infecciones más comúnmente es Candida albicans, especialmente en personas con factores de predisposición, como diabetes, otras alteraciones endocrinas, obesidad, embarazo, infección por VIH, higiene deficiente y tratamiento reciente con antibióticos o corticoides, así como el uso de prótesis dentales, que predispone a la candidiasis bucal.

Epidemiología de la candidiasis en pacientes con psoriasis

La distribución de las especies de Candida es diferente en la población con psoriasis, que presenta mayor porcentaje de colonización oral, cutánea y fecal. En un estudio se observó que el 26% de los pacientes con psoriasis tenía pruebas positivas para candidiasis bucal, frente al 0% en los controles sanos, mientras que en otro trabajo se aisló Candida spp en el 15% de las muestras de la piel de sujetos con psoriasis, en comparación con el 4% en los controles y en el 60% y 20%, respectivamente, de las muestras bucales. En las personas con psoriasis se comprobó la presencia de niveles menores de inmunoglobulina (Ig) M, IgA e IgG contra C. albicans, lo que parece indicar una menor respuesta humoral. En esta población, la colonización es más frecuente en áreas intertriginosas, por lo que el diagnóstico diferencial debe hacerse entre psoriasis intertriginosa y candidiasis vulvovaginal. Cabe destacar que en las niñas prepuberales con vulvitis crónica es más común el diagnóstico de psoriasis intertriginosa que el de candidiasis vulvovaginal.

También es común la afección de las uñas: los pacientes con deformidades ungueales secundarias a la psoriasis tienen mayor riesgo de presentar onicomicosis oportunistas; en el 62% de los pacientes con cambios en las uñas se detectaron hongos, que en el 24% de los casos correspondieron a especies de Candida. Sin embargo, el tratamiento antimicótico no elimina la colonización candidiásica de las uñas onicolíticas, y la mejoría suele conseguirse con el tratamiento de la psoriasis ungueal.

Diagnóstico y tratamiento de la candidiasis en pacientes con psoriasis

Candidiasis bucal 

Se presenta con cuatro formas clínicas: la candidiasis pseudomembranosa aguda, que es la más común, la eritematosa, la hiperplásica crónica y la queilitis angular. Es poco habitual que estas infecciones se diseminen a la faringe o al esófago. Estos cuadros pueden ser asintomáticos o cursar con dolor, ardor, disfagia y halitosis. Para el diagnóstico, además del examen físico y la historia clínica, se recomienda cultivar material de las lesiones en medios específicos y el examen microscópico con hidróxido de potasio (KOH).

La primera línea terapéutica para el primer episodio o el compromiso leve es el tratamiento tópico, con clotrimazol o nistatina. En caso de enfermedad moderada a grave se inicia la administración de 100 a 200 mg/día de fluconazol por vía oral durante 7 a 14 días; si se detecta compromiso esofágico, la dosis de fluconazol es de 200 a 400 mg/día y el tratamiento se mantiene durante 14 a 21 días.

Candidiasis cutánea 

Generalmente, afecta a los pliegues cutáneos, en forma de placas delgadas, rojas, que pueden ser erosivas, escamosas, exudativas o maceradas, aunque también pueden presentarse pústulas o collaretes de escamas. El diagnóstico se establece por la presentación clínica, la observación de pseudohifas en extendidos con KOH o en presencia de cultivos positivos de material raspado de áreas afectadas. Se recomienda mantener secas las áreas afectadas y realizar tratamiento tópico con clotrimazol, miconazol o nistatina.

Candidiasis vulvovaginal 

Se estima que el 75% de las mujeres presenta al menos un episodio durante su etapa fértil. Se manifiesta con prurito y ardor, dolor e irritación, que puede provocar dispareunia y disuria. El diagnóstico se establece por la historia clínica y el examen físico, en presencia de eritema, edema, excoriaciones, fisuras y flujo blanco y grumoso. La confirmación se realiza con un extendido con KOH y la medición del pH vaginal (< 4.5); si el extendido es negativo, se realiza cultivo. En el 90% de los casos, los cuadros no son complicados y se tratan por vía tópica o con una única dosis de 150 mg de fluconazol por vía oral; ambas opciones tienen alto porcentaje de respuesta. Se consideran infecciones complicadas las causadas por un organismo diferente de C. albicans o las que se presentan en un hospedero inmunocomprometido. El tratamiento se realiza por vía tópica durante 7 días o con dosis repetidas de fluconazol: tres dosis de 150 mg cada 72 horas. En caso de enfermedad recurrente, con 4 episodios sintomáticos o más en un año, se recomienda tratamiento de inducción con un triazol tópico u oral durante 10 a 14 días, seguido por 150 mg/semana de fluconazol por vía oral durante 6 meses.

Balanitis candidiásica 

Representa menos del 20% de las balanopostitis y se define por la inflamación del glande en presencia de Candida spp. Por lo general, es una enfermedad de transmisión sexual, más frecuente en hombres con diabetes y no circuncidados y, casi siempre, oportunista. Se caracteriza por ardor, dolor y prurito, asociados con eritema marcado y pápulas. El diagnóstico se establece por la presentación clínica, aunque se recomienda realizar cultivo del material subprepucial. Se indica tratamiento tópico con crema de clotrimazol al 1%, dos veces por día, hasta la resolución de los síntomas, o con 150 mg/día de fluconazol si los síntomas son más intensos. También pueden emplearse cremas de miconazol al 2% o de nistatina y, en caso de mucha inflamación, se asocia hidrocortisona al 1% con los imidazoles tópicos.

Recomendaciones para el tratamiento de las candidiasis en pacientes con psoriasis

En esta población, las infecciones candidiásicas se presentan con frecuencia en áreas que no están a la vista y muchas veces son asintomáticas. La evaluación clínica incluye la revisión mucocutánea y preguntas acerca de los síntomas bucales o genitales. En la mayoría de los casos, las infecciones son superficiales y localizadas y no suelen provocar exacerbaciones de la psoriasis. El tratamiento habitual generalmente es eficaz y seguro, con muy baja probabilidad de complicaciones y diseminación sistémica.

El tratamiento antimicótico parece mejorar los síntomas de la psoriasis en pacientes con Candida, posiblemente al reducir los factores superantigénicos producidos por el hongo que activan la producción de citoquinas inflamatorias por parte de los linfocitos T. Además, los pacientes con psoriasis deben mantener una higiene adecuada para prevenir las infecciones, con especial énfasis en el cuidado de las prótesis dentales y la ortodoncia.

El tratamiento específico de la enfermedad no se suspende ni cambia en caso de infección candidiásica. Si bien el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) aumenta el riesgo de presentar candidiasis, las infecciones por lo general no son graves. Se ha establecido que C. albicans es el agente causal del 70% de las infecciones micóticas en sujetos tratados con anti-TNF-alfa; sin embargo, en un estudio realizado en pacientes con psoriasis tratados con adalimumab, la tasa de candidiasis bucal fue de 0.1 evento/100 pacientes-año. La defensa mucocutánea contra la infección por C. albicans es mediada por la vía de la interleuquina (IL) 17, que produce regulación positiva de la IL-6, de las quimioquinas reclutadoras de neutrófilos CXCL1 y CXCL5 y de los péptidos antimicrobianos o defensinas. Por esto se ha informado la presencia de candidiasis en sujetos tratados con inhibidores de la IL-17, como el secukinumab y el ixekizumab, que han sido aprobados para tratar la psoriasis en placa moderada a grave. En un estudio clínico se observaron tasas de candidiasis del 4.7% con 300 mg de secukinumab, de 2.3% con 150 mg de este agente y de 1.2% con etanercept, en tanto que en otro trabajo las tasas fueron del 1.6% con 80 mg de ixekizumab, 0.7% con etanercept y 0.6% con placebo. También se asociaron con el tratamiento con brodalumab, con porcentajes de infección candidiásica entre el 4.5% y 5%. En síntesis, las infecciones candidiásicas por lo general fueron leves y localizadas, con buena respuesta al tratamiento estándar y no requirieron la suspensión ni la modificación del tratamiento con agentes biológicos.

A pesar de que la IL-17 está involucrada en la patogenia de la psoriasis, no se han observado diferencias en sus niveles séricos en pacientes con psoriasis y controles sanos. Sin embargo, los sujetos con psoriasis tienen un aumento significativo del ARN mensajero de IL-17, por lo que los tratamientos que inhiben esta IL pueden producir aumento de susceptibilidad a la infección candidiásica.

Conclusiones

La psoriasis se asocia con aumento del riesgo de presentar infecciones candidiásicas, en tanto que diversos tratamientos para esta enfermedad aumentan aún más este riesgo, especialmente en el caso de terapias biológicas que afectan las citoquinas responsables de los mecanismos de defensa contra las infecciones. Por esto es esperable que los pacientes con psoriasis que reciben agentes biológicos tengan un porcentaje algo mayor de infecciones por C. albicans. Es fundamental que los médicos tratantes estén atentos para realizar el diagnóstico y el tratamiento tempranos.