Introducción

Después de un trasplante renal puede observarse recurrencia del hiperparatiroidismo secundario (HPTS), que se asocia con alto recambio óseo y aumento del riesgo de fracturas, que no suele resolver espontáneamente. Si bien no se conocen sus causas, podría deberse a hiperplasia paratiroidea persistente, regresión lenta de este cuadro o disfunción renal. El cinacalcet es un fármaco calcimimético de segunda generación, que se administra por vía oral que se liga a los receptores sensibles al calcio en una posición diferente a la del calcio. Produce disminución de los niveles de hormona paratiroidea (PTH) y normaliza la concentración plasmática de calcio y fósforo en los enfermos en tratamiento dialítico. En la actualidad es el tratamiento de primera línea para el HPTS postrasplante con hipercalcemia, ya que permite lograr una reducción persistente del 50% de los niveles de PTH a los seis meses de tratamiento. Aunque no hay mucha experiencia al respecto, también se emplea en pacientes con HTPS normocalcémico, por lo que los autores plantean el objetivo de estudiar su efecto a largo plazo en pacientes que presentan este cuadro luego del trasplante renal.

Pacientes y métodos

El diseño del estudio fue multicéntrico, observacional y retrospectivo. Se recabaron los datos en 17 unidades de trasplante renal en España entre abril y noviembre de 2011; se incluyeron los pacientes mayores de 18 años sometidos a trasplante renal, con HPTS persistente y normocalcemia, que iniciaron tratamiento con cinacalcet antes del 31 de julio de 2009, que contaran con datos de PTH intacta (PTHi), calcio y fósforo, basales y al menos una determinación posterior. Se consignaron los datos de PTHi, calcio y fósforo correspondientes al control basal (mes 0) y los meses 1, 3, 6 y 12, o hasta el fin del estudio, así como las características demográficas y clínicas, el resto del laboratorio, la medicación concomitante, las interrupciones en el tratamiento con cinacalcet y las reacciones adversas que las provocaron.

Se emplearon porcentajes para informar las variables categóricas y medias o medianas para las variables continuas. La comparación entre los datos basales y los posteriores se realizó mediante la prueba de la t de Student apareada o la prueba de Wilcoxon.

Resultados

Se evaluaron los datos de 32 pacientes con HPTS normocalcémico; tres de los cuales tuvieron que suspender el tratamiento con cinacalcet por falta de eficacia (n = 2) y por una reacción adversa no grave (n = 1).

Ninguno de los participantes presentó hiperfosfatemia basal, pero un 18.8% tuvo hipofosfatemia. Se incluyeron 51 pacientes-año de observación, con un seguimiento medio de 19 ± 10 meses. El diagnóstico de HPTS postrasplante se estableció antes de los dos meses en el 37.9% de los pacientes y después de los tres años en el 27.6%, mientras que la mediana de tiempo transcurrido entre el trasplante y el inicio de la terapia con cinacalcet fue de 16 meses. La dosis media del agente mostró una discreta tendencia creciente, de 30 mg/día al inicio a 42 mg/día a los 12 meses. El tratamiento inmunosupresor de la mayoría de los sujetos incluyó agenes anticalcineurínicos como el tacrolimus (75%) o la ciclosporina (12.5%), junto con micofenolato mofetilo o ácido micofenólico (71.9%) o prednisona (54.8%), sirolimús (9.4%) o everolimús (3.1%).

En los primeros 12 meses de tratamiento se observó una tendencia descendente en los niveles de calcio y fósforo, aunque no alcanzaron significación estadística. Los niveles de PTHi disminuyeron significativamente: durante el primer mes se redujeron un 46.1%, a los seis meses un 84.6%, y a los doce meses, un 60.2%. El 28.1% de los pacientes presentaron valores dentro de los límites recomendados de PTHi a los seis meses de tratamiento y este porcentaje se mantuvo estable a los 12 meses. No se detectaron cambios en los niveles de albúmina, tasa de filtrado glomerular y creatinina. Tampoco se observaron cambios en el porcentaje de sujetos tratados con suplementos o análogos de la vitamina D.

El único paciente que requirió la suspensión del tratamiento con cinacalcet por un evento adverso presentó un trastorno gastrointestinal no grave.

Discusión

Los autores señalan que este estudio es el segundo en evaluar la respuesta al cinacalcet de una población de receptores de trasplante renal con HPTS normocalcémica. Se comprobó que este agente produce una disminución sostenida de los niveles de PTHi sin reducir los de calcio y fósforo. En el estudio previo se comprobó una reducción similar de los niveles de PTHi a los 12 meses; en una proporción superior a los dos tercios de la población, los niveles de PTHi disminuyeron, y un tercio los mantuvo dentro de los valores recomendados por la Sociedad Española de Nefrología. Estos resultados son claramente opuestos a los que se observan en el hiperparatiroidismo terciario con hipercalcemia, en el que el cinacalcet permite controlar los niveles de calcio, pero tiene un efecto muy moderado sobre los de PTHi.

En relación con los niveles de calcio, en los dos estudios los valores basales fueron comparables, pero mientras que en este trabajo sólo se observó una reducción moderada durante los primeros meses, en el otro ensayo la reducción fue más significativa: el 24% de los sujetos presentaron hipocalcemia, frente a sólo res pacientes (menos del 10%) en el estudio actual. En ningún caso se produjeron alteraciones en los niveles de fósforo. Este tipo de respuesta difiere notablemente de la observada en pacientes con HPTS con enfermedad renal crónica sin tratamiento dialítico, en los que se produce una disminución significativa de la calcemia y un aumento significativo de la fosfatemia. La diferencia podría radicar en que los pacientes trasplantados presentan menores niveles de PTH y sus cuadros corresponden a hiperparatiroidismo terciario, que es más resistente al tratamiento con cinacalcet.

La tolerabilidad del tratamiento fue muy buena, con baja incidencia de trastornos gastrointestinales, acorde con la bibliografía, probablemente relacionado con el uso de dosis bajas e incrementos de dosis moderados y graduales. No hubo interacciones con el tratamiento inmunosupresor, ni se detectaron alteraciones de los niveles plasmáticos de los inhibidores de la calcineurina. Tampoco se produjo alteración de la función renal, aunque se observó una discreta mejoría del filtrado glomerular, con disminución de la proteinuria y aumento de la albuminemia. Las limitaciones del estudio incluyen el diseño retrospectivo, que impide excluir sesgos, y el pequeño tamaño de la población.

Los autores concluyen que el tratamiento con cinacalcet para el HPTS normocalcémico después de un trasplante renal permite controlar los niveles de PTH, sin alterar los de calcio y fósforo ni afectar la función renal, con un adecuado perfil de seguridad.