Introducción

La disfunción ventricular sistólica es el trastorno característico de la miocarditis, un proceso inflamatorio del miocardio debido casi siempre a infecciones virales. La miocarditis aguda, por lo general, incluye 3 fases asociadas con la invasión viral directa, las alteraciones de la regulación inmunitaria, y la lesión y remodelación difusa del miocardio. La miocarditis viral suele describirse como fulminante o no fulminante sobre la base de los trastornos clínicos, ecocardiográficos, hemodinámicos e histológicos. Los pacientes con miocarditis fulminante presentan inestabilidad hemodinámica, brusca y grave, arritmias ventriculares y shock cardiogénico con síndrome de disfunción multiorgánica, y suelen requerir asistencia circulatoria de sostén. En estos casos, el diagnóstico precoz y el tratamiento intensivo pueden mejorar la evolución. En diversos estudios, la fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo y los complejos QRS anchos (mayor duración) predijeron el curso fulminante de la miocarditis viral. El intervalo QT representa el tiempo desde el inicio de la despolarización ventricular hasta el final de la repolarización, pero varía en relación con la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, debe corregirse (QTc). En distintos trabajos, la prolongación del QRS y del QTc predijo la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, enfermedad cardíaca isquémica y miocardiopatía idiopática. Sin embargo, el papel predictivo del QTc en los pacientes con miocarditis fulminante todavía no se ha establecido. En el presente trabajo, los autores tuvieron por finalidad analizar la asociación entre el intervalo QTc y la evolución clínica en pacientes con miocarditis aguda viral.

Pacientes y métodos

El estudio, realizado entre 2002 y 2013, incluyó a 40 pacientes con diagnóstico de miocarditis aguda asistidos en un centro terciario de Taiwán. Se excluyeron los enfermos de menos de 15 años. La miocarditis aguda se diagnosticó en presencia de insuficiencia cardíaca aguda, luego de síntomas similares a los de un cuadro gripal o según los criterios de Dallas. Nueve enfermos presentaron miocarditis aguda fulminante y los restantes 31 pacientes, miocarditis no fulminante. La miocarditis aguda fulminante se definió en los enfermos con compromiso hemodinámico grave que requirieron inotrópicos o dispositivos de asistencia ventricular, como balón intraaórtico, dispositivos de asistencia ventricular u oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC).

Se revisaron las características clínicas basales y en el momento de la presentación de la miocarditis aguda, los marcadores bioquímicos y los hallazgos electrocardiográficos. Se analizaron el ritmo cardíaco, la frecuencia cardíaca, el intervalo PR, la duración del QRS, el intervalo QTc, y los cambios del segmento ST y de la onda T. El intervalo QTc se calculó con la fórmula de Bazett en función de las variaciones en la frecuencia cardíaca.

A todos los enfermos se les efectuó una ecocardiografía transtorácica en el momento de la presentación. Se tuvieron en cuenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el diámetro de la aurícula izquierda, las dimensiones de fin de sístole del ventrículo izquierdo, y el espesor de la pared libre del ventrículo izquierdo y del tabique interventricular.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t de Student o de la chi al cuadrado, según el caso. Mediante modelos de regresión de variables únicas se determinaron los factores predictivos de la evolución fulminante de la miocarditis aguda; los valores del área bajo la curva (ABC) permitieron cuantificar la capacidad de los distintos parámetros para predecir la evolución clínica (1 sugiere una capacidad perfecta y 0.5, ausencia de capacidad predictiva).

Resultados

No se registraron diferencias significativas en la edad, el sexo, o la presencia de hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, uremia o enfermedad valvular cardíaca entre los grupos. Ningún paciente tenía antecedente de infarto agudo de miocardio o de accidente cerebrovascular. Los pacientes con miocarditis aguda fulminante tuvieron niveles más altos de glóbulos blancos y de troponina I, en comparación con los pacientes con miocarditis no fulminante, pero las diferencias no fueron significativas.

La duración promedio del complejo QRS fue de 133.22 ± 45.85 ms en los pacientes con miocarditis aguda fulminante y de 92.81 ± 15.56 ms en los enfermos con miocarditis no fulminante (p = 0.03), en tanto que el QTc promedio fue de 482.78 ± 69.76 y 412.0 ± 33.31, respectivamente (p = 0.02). Si bien las restantes variables electrocardiográficas no difirieron entre los grupos, la frecuencia cardíaca tendió a ser mayor en los pacientes con miocarditis aguda fulminante (116.78, en comparación con 88.5 latidos por minuto en los enfermos con miocarditis no fulminante; p = 0.12) y el intervalo PR tendió a ser más prolongado en los primeros (190.83 y 162.38 ms, respectivamente; p = 0.39).

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue significativamente más baja en los enfermos con miocarditis aguda fulminante (37.22% respecto de 50.64% en los pacientes con miocarditis no fulminante; p = 0.03). Las restantes variables ecocardiográficas fueron similares en los 2 grupos.

El 55.6% (n: 5) de los enfermos con miocarditis aguda fulminante requirieron balón intraaórtico y el 66.7% (n: 6), OMEC. Cinco pacientes con miocarditis aguda fulminante murieron; ningún enfermo con miocarditis aguda no fulminante tuvo una evolución mortal. Las muertes se debieron a shock cardiogénico con falla multiorgánica. El índice global de mortalidad fue del 12.5%, significativamente más alto en los pacientes con miocarditis aguda fulminante que en aquellos con miocarditis no fulminante (p < 0.001).

Las características clínicas, los biomarcadores séricos y los parámetros electrocardiográficos y ecocardiográficos de los pacientes con miocarditis aguda fulminante fueron similares en los que sobrevivieron y en los que no. Aunque los cambios en la duración del QRS y en el intervalo QTc no difirieron sustancialmente entre los enfermos de los 2 subgrupos, ambas variables, sobre todo el intervalo QTc, tendieron a acortarse en los enfermos que sobrevivieron, luego del tratamiento inicial.

En el modelo de regresión de variables únicas, la duración del complejo QRS (p = 0.01), el intervalo QTc (p = 0.008) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (p = 0.04) predijeron la incidencia de miocarditis aguda fulminante; en los modelos de variables múltiples, el QRS de mayor duración (p = 0.05) y el intervalo QTc más prolongado (p = 0.04) retuvieron el valor predictivo significativo.

La precisión diagnóstica de estas 2 variables se analizó por medio de curvas ROC. La sensibilidad y la especificidad del QRS, en la predicción de la miocarditis aguda fulminante, fueron del 77.8% y del 64.5%, respectivamente (ABC = 0.75, con un umbral óptimo de 97.5 ms), mientras que los valores para el QTc fueron del 88.9% y del 77.3%, en el mismo orden (ABC = 0.88; umbral óptimo de 429 ms).

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que en los pacientes con miocarditis viral aguda, los complejos QRS fueron de mayor duración y el intervalo QTc fue más prolongado en los pacientes con miocarditis aguda fulminante; asimismo, el índice de mortalidad intrahospitalaria fue más elevado respecto de los enfermos con miocarditis aguda no fulminante.

En un estudio previo, los niveles séricos elevados de la proteína C-reactiva fueron un factor predictivo de miocarditis fulminante; en otro trabajo, la concentración sérica alta de creatina-quinasa MB se asoció con daño más importante del miocardio. La información en conjunto sugiere que los marcadores de inflamación podrían ser de utilidad para identificar a los enfermos con miocarditis aguda que tienen mayor riesgo de evolucionar desfavorablemente. En una investigación, los niveles séricos de interleuquina 10 en el momento de la internación constituyeron un marcador predictivo de miocarditis y de necesidad de asistencia circulatoria de sostén.

En un estudio se observaron trastornos de la conducción intraventricular y complejos QRS de más de 120 ms, en el momento del alta, en los pacientes con miocarditis aguda fulminante. En una investigación anterior, el riesgo de miocarditis aguda fulminante se vinculó a mayor duración del QRS y menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

El intervalo QT es un marcador de la duración del potencial de acción de las células miocárdicas, la cual se modifica en respuesta a los cambios del tono simpático y parasimpático, y por la isquemia asociada con el aumento de los niveles intracelulares de calcio y la inhibición de la corriente repolarizante de potasio.

La prolongación del intervalo QT también representa un factor de riesgo de arritmia ventricular y de muerte. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, constituye un factor predictivo de mortalidad. Los trastornos de la despolarización y la repolarización podrían ser secundarios a los procesos que disminuyen el acoplamiento intercelular. En la miocarditis aguda fulminante, la invasión viral directa de las células miocárdicas se asocia con infiltración de células inflamatorias. En estos casos, la mayor duración de los complejos QRS y la prolongación de los intervalos QTc obedecerían al compromiso de la integridad de las células miocárdicas, y a las alteraciones en el potencial de acción y en el sistema de conducción.

Los cambios electrocardiográficos observados en los pacientes con miocarditis aguda fulminante podrían inducir arritmias, como taquicardia ventricular, uno de los posibles factores involucrados en la mortalidad.

La falta de confirmación anatomopatológica de la miocarditis fue una de las limitaciones de la presente investigación. Se demostró la presencia de virus en las células de miocardio, incluso, en pacientes que no reunían los criterios clínicos de Dallas. El número escaso de enfermos y el diseño retrospectivo del estudio fueron otras limitaciones para tener en cuenta. Estas desventajas podrían corregirse en investigaciones futuras con la participación de múltiples centros.

Conclusiones

Los pacientes con miocarditis aguda fulminante tienen índices más altos de mortalidad intrahospitalaria; la implementación precoz de medidas de sostén circulatorio podría mejorar la evolución. Según los resultados del presente trabajo, los enfermos con miocarditis aguda fulminante tienen alteraciones electrocardiográficas –complejos QRS más anchos e intervalo QTc más prolongado– en comparación con los pacientes con miocarditis no fulminante. Estas alteraciones, fáciles de identificar, ayudarían al pronto reconocimiento de los enfermos con miocarditis aguda grave y a la indicación del tratamiento óptimo.