Introducción

En los pacientes con aumento de los niveles del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDLc), los anticuerpos monoclonales contra la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type-9, PCSK9) representan una innovadora estrategia terapéutica destinada a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Diversos estudios clínicos demostraron disminuciones importantes de los niveles séricos de LDLc en pacientes con hipercolesterolemia familiar e intolerancia al tratamiento con estatinas. El tratamiento durante un año también se asoció con reducciones de la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. En función de los resultados referidos por diversos grupos, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMA) han aprobado esta nueva clase de hipolipemiantes para el tratamiento de los enfermos que no alcanzan las cifras buscadas de LDLc mediante la dieta y la dosis máxima tolerada de estatinas.

El papel de la PCSK9 en la regulación del colesterol se reconoció cuando se comprobó, en una familia de Francia, que las mutaciones relacionadas con un aumento de la función del gen de PCSK9 se asociaban con un incremento de los niveles séricos de colesterol y con enfermedad cardiovascular prematura. Los hallazgos se confirmaron en otro estudio en el cual las mutaciones asociadas con la pérdida de la función del gen PCSK9 se acompañaron de niveles reducidos de LDLc en el plasma y con la disminución del riesgo cardiovascular. Las investigaciones experimentales demostraron que la PCSK9 se une a los receptores de las lipoproteínas de baja densidad (LDLR) en los hepatocitos e interviene en la movilización de los complejos de LDLR-LDLc a los lisosomas para su degradación, lo que evita la movilización de los LDLR en la superficie de las células hepáticas.

En la circulación, la PCSK9 circula como forma madura y como metabolito derivado de la fragmentación por furina en Arg218-Gln219. Los niveles totales de PCSK9 están determinados por diversas variantes del gen de PCSK9, el sexo, la utilización de estatinas y la variación diurna. Diversos parámetros demográficos y metabólicos, incluso el LDLc, el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc), los triglicéridos, la apolipoproteína B (apo-B), la insulina, la glucosa, el fibrinógeno y la proteína C-reactiva, se correlacionan con los niveles séricos de PCSK9. El tabaquismo y el índice de masa corporal también se vinculan a la concentración de PCSK9. El objetivo del presente estudio fue conocer la relación entre los niveles séricos de PCSK9 y el riesgo de eventos cardiovasculares, una asociación que todavía no ha sido evaluada.

Pacientes y métodos

Se seleccionaron residentes de ambos sexos, de 60 años, de la ciudad de Estocolmo, entre 1997 y 1998 (nacidos entre 1937 y 1938). La muestra para el estudio incluyó a 4232 sujetos (índice de respuesta del 78%): 2039 hombres y 2193 mujeres. Los participantes fueron seguidos hasta 2012 mediante la conexión de los datos aportados por los registros nacionales.

El criterio principal de valoración fue el parámetro que combinó la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) isquémicos, según la International Classification of Diseases (versión 10): infarto agudo de miocardio (IAM) mortal y no mortal, angina de pecho, enfermedad cardíaca isquémica crónica, muerte súbita cardíaca y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico mortal y no mortal. En un análisis secundario sólo se incluyeron los pacientes con IAM mortal y no mortal, ACV mortal y no mortal, y enfermedad coronaria mortal.

Los niveles de PCSK9 se conocieron por medio de enzimoinmunoanálisis (ELISA). Se tuvieron en cuenta la presencia de diabetes (glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/l o tratamiento hipoglucémico), el índice de masa corporal (IMC) y la inactividad física en el año previo, valorada con cuestionarios. Los sujetos sedentarios fueron aquellos que refirieron realizar actividad física leve (caminar o andar en bicicleta) menos de 2 horas por semana. También se consideraron la presión arterial y el tabaquismo. La hipercolesterolemia se diagnosticó en los enfermos que presentaron, al menos, uno de los 3 criterios siguientes: niveles séricos de colesterol total ≥ 6.45 mmol/l, referencia por los propios pacientes o tratamiento con hipolipemiantes.

Las asociaciones entre los niveles de PCSK9 y las variables de evolución se analizaron con correlaciones de Spearman; los participantes se clasificaron en cuartiles según los niveles de PCSK9. Mediante modelos proporcionales de Cox se estimaron los hazard ratios (HR) de ECV, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La ventaja adicional de la incorporación de los niveles de PCSK9 a los factores de riesgo cardiovascular se determinó con el modelo predictivo de Framingham, con el estadístico C y limitando la observación a 10 años.

La magnitud de la reclasificación correcta se valoró mediante el índice neto de mejoría de la reclasificación (net reclassification improvement, NRI) para las categorías de riesgo cardiovascular de < 5% y de 10% o más alto a los 10 años.

Resultados

Durante 490 438 personas/año en riesgo se registraron 485 ECV en 304 hombres y 181 mujeres (99 casos por cada 100 000 individuos anualmente). La incidencia acumulada de ECV a los 15 años fue del 13%. Los factores convencionales de riesgo cardiovascular predijeron el riesgo de ECV.

La mediana de la concentración de PCSK9 fue de 94.3 ng/ml; los valores fueron más elevados en las mujeres (108.9 ng/ml) respecto de los hombres (80.5 ng/ml).

Los pacientes con niveles de PCSK9 en los cuartiles más altos fueron, por lo general, de sexo femenino, diabéticos o prediabéticos, con sobrepeso, sedentarios y fumadores. Globalmente, la utilización de estatinas fue baja, pero más común en los sujetos de los 2 cuartiles superiores en comparación con los pacientes de los primeros 2 cuartiles. La concentración sérica de PCSK9 se correlacionó con el nivel de LDLc (r = 0.18; p < 0.0001) y de triglicéridos (r = 0.12; p < 0.0001).

En los modelos de regresión de variables únicas se comprobaron asociaciones significativas entre los niveles basales de PCSK9 y la incidencia de ECV (HR = 1.22; IC 95%: 1.11 a 1.34) por cada desviación estándar de aumento en la concentración basal de PCSK9. La asociación se atenuó, pero persistió, después del ajuste según los diversos factores de confusión y la utilización de estatinas (HR = 1.15; IC 95%: 1.05 a 1.26). Los HR para los niveles más bajos y más altos de PCSK9 (considerando como categoría de referencia al primer cuartil) fueron de 1.15 (IC 95%. 0.88 a 1.50), 1.24 (IC 95%: 0.94 a 1.63) y 1.48 (IC 95%: 1.12 a 1.95; p para la tendencia = 0.0063). En los modelos en los cuales los niveles de LDLc fueron reemplazados por los de la apo-B y en los que se excluyeron ambos parámetros se observaron los mismos resultados. La relación entre los niveles séricos de PCSK9 y la incidencia de ECV fue similar en hombres y mujeres; el valor de p para la interacción con el sexo fue de 0.89. En los modelos de variables múltiples, los HR aumentaron gradualmente en la medida en que los niveles de PCSK9 se incrementaron.

En los análisis de PCSK9 según el nivel de LDLc (la categoría de referencia fue la de los pacientes con niveles bajos de PCSK9 y de LDLc [valores por debajo del percentil 75]), los niveles altos de PCSK9, sin aumento del LDLc, se asociaron con un riesgo mucho mayor de ECV; el mismo patrón se observó en los sujetos con niveles aumentados de LDLc, en ausencia de concentración aumentada de PCSK9. Sin embargo, el incremento de PCSK9 y de LDLc no se asoció significativamente con la evolución; el valor de la p para la interacción de PCSK9 con LDLc fue de 0.097. Para los criterios individuales de valoración se observaron las mismas asociaciones.

El estadístico C del modelo que incluyó el puntaje de Framingham fue de 0.683 (IC 95%: 0.619 a 0.744), mientras que el valor en el modelo en el que se incorporó, también, la concentración de PCSK9, fue de 0.687 (IC 95%: 0.622 a 0.748), con valor de p para la diferencia de 0.1718. En los modelos con el procedimiento de remuestreo con 2000 iteraciones, el NRI global continuo fue del 11% (IC 95%: -1% a 23%); para los casos, la mejoría en la reclasificación fue del 1.5% (IC 95%: -11% a 14%), en tanto que para los controles, el valor fue de 9.5% (IC 95: 2.9 a 22%). El NRI categórico global fue de 0.18% (IC 95%: -4.6% a 0.5%); para los casos, la mejoría en la reclasificación fue de -0.43% (IC 95%: -4.9% a 4.1%) y para los controles, de 0.61% (IC 95%: -1.3% a 2.5%).

Discusión

Los resultados de la presente investigación en hombres y mujeres de 60 años sugieren que los niveles basales de PCSK9 predicen la aparición de eventos cardiovasculares; el valor predictivo persistió, incluso, después de considerar los factores tradicionales de riesgo cardiovascular. En estudios anteriores se comprobó la independencia relativa de los niveles séricos de PCSK9 de los factores convencionales de riesgo cardiovascular, ya que las variables metabólicas y genéticas sólo explicaron un porcentaje bajo de la variabilidad de los niveles séricos totales de PCSK9. Además, hay indicios de que este marcador reflejaría ciertos aspectos del riesgo cardiovascular que no se reflejan en los factores tradicionales de riesgo. La PCSK9 ejercería efectos biológicos no sólo en la regulación del LDLc, sino también en el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en la respuesta inmunitaria innata.

Las asociaciones más fuertes entre la concentración de PCSK9 y los eventos cardiovasculares isquémicos, en comparación con el criterio principal de valoración, podrían relacionarse con el papel biológico más importante de PCSK9 en los eventos trombóticos, respecto de los eventos cardiovasculares no trombóticos; de hecho, los resultados de un estudio reciente sugieren que los niveles séricos de PCSK9 no se correlacionan con la función o la estructura vascular.

La vinculación entre la concentración de PCSK9 y el riesgo cardiovascular estuvo presente, incluso, en los enfermos sin aumento de los niveles de LDLc, de modo que esta proteína no sólo afectaría el metabolismo del LDLc.

La elevada calidad de los registros utilizados en esta ocasión y la disponibilidad de información casi completa acerca de los factores basales de riesgo cardiovascular son ventajas importantes del presente estudio; en cambio, dado el escaso número de eventos, no fue posible realizar análisis por subgrupos de pacientes con IAM o ACV. Por el diseño de la investigación, no se pudieron excluir por completo los factores residuales de confusión.

Las diferencias entre el presente trabajo y algunos estudios anteriores podrían vincularse a las distintas poblaciones analizadas y a las metodologías utilizadas para la valoración de los niveles de PCSK9. Se sabe que PCSK9 circula en el plasma en forma madura y en metabolitos derivados de la fragmentación con furina; los distintos dispositivos de ELISA pueden medir una de estas fracciones o ambas; de ahí las diferencias importantes en la concentración sérica entre los trabajos.

Los resultados del presente estudio no aportan evidencia firme de que la valoración de los niveles de PCSK9 se asocie con beneficios adicionales en cuanto a la predicción del riesgo de eventos cardiovasculares. Los valores del NRI deben interpretarse con cautela, ya que se establecieron de manera arbitraria. En este contexto, las investigaciones futuras, con la inclusión de sujetos de otras edades y otras etnias, serán de gran ayuda para conocer, con exactitud, el papel predictivo de la valoración de PCSK9.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio indican que los niveles séricos de PCSK9 se asocian con la incidencia de ECV en las personas de 60 años sin enfermedad cardiovascular en el momento de la primera valoración. La asociación persiste, incluso, después de considerar los factores conocidos de riesgo cardiovascular. Si los resultados del presente ensayo se confirman, la determinación de los niveles séricos de PCSK9 ayudaría a identificar a los enfermos con mayores posibilidades de beneficiarse con tratamientos destinados a inhibir la PCSK9. De manera alternativa, los niveles séricos de PCSK9 podrían transformarse en un blanco terapéutico.