Introducción y objetivos

La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por el bloqueo frecuente de la vía aérea superior durante el sueño. Es un cuadro crónico que genera somnolencia diurna excesiva, activación simpática e hipoxemia nocturna y puede provocar hipertensión, cardiopatías y accidente cerebrovascular. El tratamiento de primera línea consiste en la aplicación intranasal de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP [continuous positive airway pressure]). No obstante, hasta para el 83% de los pacientes es dificultoso cumplir este tratamiento.

Si bien la CPAP mejora el funcionamiento diurno de los pacientes con apnea obstructiva del sueño, la somnolencia residual puede persistir en hasta un 10% de los casos. La administración de estimulantes del sistema nervioso central puede ser necesaria en pacientes con somnolencia residual. En este sentido, se destaca el uso de drogas nuevas como el modafinilo o el armodafinilo. Este último es el R-enantiómero del modafinilo y tiene una vida media más prolongada que el compuesto racémico, que alcanza las 14 horas. Además, el armodafinilo parece responsable de los efectos terapéuticos del modafinilo racémico.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los beneficios y los eventos adversos del tratamiento con modafinilo o armodafinilo en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

Pacientes y métodos

Los autores evaluaron la información obtenida en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño, incluidos en estudios clínicos aleatorizados y controlados, que recibieron modafinilo, armodafinilo o placebo. Los estudios fueron seleccionados mediante una búsqueda en las bases de datos PubMed, EMBASE, Scopus y Cochrane Central Register of Controlled Trials.

La eficacia del tratamiento con modafinilo o armodafinilo fue evaluada según el nivel de somnolencia subjetiva y objetiva. En segundo lugar, se consideró la impresión clínica, el funcionamiento y el desempeño neurocognitivo. La gravedad de la somnolencia subjetiva se analizó con la Epworth Sleepiness Scale (ESS) y la Karolinska Sleepiness Scale, en tanto que la somnolencia objetiva se analizó según la latencia del sueño. La evaluación de la mejoría clínica subjetiva tuvo lugar mediante la escala Clinical Global Impression of Change. Para evaluar el funcionamiento se aplicó el Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ). El desempeño neurocognitivo se evaluó con diferentes pruebas, como Psychomotor Vigilance Task, Simple Unprepared Response Time, Trail Making Test, Paced Auditory Serial Addition Task y Critical Flicker Fusion Threshold, entre otras.

El análisis estadístico tuvo lugar de acuerdo con las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis. Los autores calcularon los índices de riesgo en el caso de los parámetros dicotómicos y las diferencias medias de los parámetros continuos. De ser necesario, se estimaron las desviaciones estándares. Solo se incluyeron datos correspondientes a los estudios con similitudes clínicas y metodológicas. Finalmente, el análisis de subgrupos tuvo lugar mediante estimaciones conjuntas de tratamientos farmacológicos similares.

Resultados

Se incluyeron 16 estudios realizados entre 1997 y 2014, que se efectuaron en 15 grupos de 20 a 392 pacientes, de 46 a 76 años, que presentaban apnea obstructiva del sueño. El modafinilo se administró en dosis de 150 mg a 400 mg durante un día a 12 semanas. La evaluación de la somnolencia subjetiva tuvo lugar mediante la ESS en la mayoría de los estudios.

El tratamiento con modafinilo o armodafinilo se asoció con la mejoría significativa de la somnolencia subjetiva en comparación con la administración de placebo. Los beneficios del tratamiento tuvieron lugar en pacientes tratados con CPAP y en aquellos que habían discontinuado el uso del dispositivo. La evaluación objetiva indicó la prolongación significativa de la latencia del sueño entre los pacientes tratados con modafinilo en comparación con los que recibieron placebo. Asimismo, el armodafinilo mejoró significativamente el cuadro clínico en comparación con el placebo. En cambio, el análisis conjunto de los resultados obtenidos en 3 estudios aleatorizados y controlados indicó la ausencia de diferencias significativas entre el modafinilo y el placebo.

La mejoría del resultado de la escala Clinical Global Impression of Change fue significativa ante la administración de modafinilo y armodafinilo en comparación con el empleo de placebo. La superioridad de las drogas también tuvo lugar ante la aplicación del FOSQ. El tratamiento farmacológico se asoció con la disminución significativa del tiempo medio de reacción y con la mejoría del desempeño en un simulador de conducción. No obstante, la información disponible al respecto fue heterogénea.

La aparición de eventos adversos fue más frecuente en el grupo tratado con modafinilo y armodafinilo en comparación con el grupo placebo. En general, los eventos adversos fueron leves o moderados y no generaron discontinuaciones frecuentes. El evento más frecuente fueron las cefaleas, aunque también se informaron casos de náuseas, ansiedad, insomnio y mareos. El tratamiento no afectó en forma significativa los signos vitales y los parámetros de laboratorio y electrocardiográficos. No se observaron eventos adversos graves relacionados con la administración de modafinilo o armodafinilo.

Discusión

Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten indicar una mejoría subjetiva y objetiva de la somnolencia diurna excesiva ante la administración de modafinilo y armodafinilo en los pacientes con apnea obstructiva del sueño. Este hallazgo tuvo lugar en individuos que utilizaban CPAP y en aquellos que no lo hacían. Según los investigadores, puede concluirse que los beneficios de las drogas fueron significativos y coincidieron con la mejoría del resultado de la escala Clinical Global Impression of Change y del FOSQ. Si bien el tratamiento se asoció con la aparición de eventos adversos, estos fueron leves a moderados y bien tolerados por los pacientes.

La información obtenida coincide con lo hallado en estudios anteriores sobre la utilidad del modafinilo y del armodafinilo en pacientes con apnea obstructiva del sueño. La comparación entre ambas drogas, en dosis de 200 mg, se llevó a cabo en un estudio realizado en 42 pacientes con apnea obstructiva del sueño, tratados con CPAP. Las drogas difirieron en términos farmacocinéticos, ya que el armodafinilo se asoció con una concentración plasmática superior y menos fluctuaciones en comparación con el modafinilo. Además, el armodafinilo permitiría disminuir el costo del tratamiento.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores señalaron la calidad metodológica de los estudios originales. En la mayoría de estos estudios, el tratamiento tuvo una duración breve. Además, en algunos casos, la cantidad de participantes fue baja y no se contó con información completa. Dado que los pacientes eran normotensos, los resultados obtenidos no pueden aplicarse a la población de individuos hipertensos. Por último, en ningún estudio se analizó el costo del tratamiento.

Conclusión

El tratamiento con modafinilo o armodafinilo mejoró significativamente la somnolencia, la impresión clínica general y el puntaje total del FOSQ en pacientes con apnea obstructiva del sueño y somnolencia excesiva, sin importar el uso de CPAP. No se contó con datos concluyentes sobre el efecto del tratamiento en términos de funcionamiento neurocognitivo ante la administración de las drogas. Tanto el modafinilo como el armodafinilo generaron eventos adversos tolerables, aunque no se evaluó la seguridad del tratamiento a largo plazo.