Introducción

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica y heterogénea del tejido conectivo en la que hay vasculopatía de vasos pequeños, presencia de autoanticuerpos y trastornos en la función de los fibroblastos, por lo que aparecen depósitos de matriz extracelular y fibrosis. Estos trastornos se manifiestan como el fenómeno de Raynaud y el endurecimiento de la piel (esclerodermia), además de síntomas cardiovasculares, gastrointestinales, musculoesqueléticos y pulmonares variables. Las úlceras digitales son cuadros frecuentes (presentes en hasta la mitad de los casos) en individuos con esclerodermia, y en más del 50% de los casos son persistentes o recidivantes durante al menos seis meses, lo que se asocia con alto impacto sobre la calidad de vida (en parte por dolor y discapacidad, internaciones y empeoramiento cardiovascular) y riesgo de complicaciones como las infecciones.

Aún no se ha podido categorizar adecuadamente las úlceras para identificar en qué pacientes el riesgo es mayor y podrían requerir tratamientos más complejos. El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de las úlceras digitales asociadas con la esclerosis sistémica en la práctica clínica, mediante la revisión de información de un registro de pacientes (DUO), y analizar una propuesta de categorización de las úlceras.

Métodos

El registro DUO es una base de datos internacional, prospectiva, observacional, en la que se incluyeron pacientes europeos con úlceras digitales asociadas con esclerosis sistémica, en forma independiente del tratamiento que siguieran. Los individuos fueron evaluados por médicos clínicos, se indicó el tratamiento correspondiente y luego fueron seguidos; para el presente estudio se seleccionaron aquellos monitorizados durante por lo menos dos años, con tres o más consultas de seguimiento en ese tiempo. Se registraron datos de las historias clínicas de los pacientes, incluyendo información demográfica y clínica, presencia de autoanticuerpos, antecedente de intervenciones o complicaciones relacionadas con úlceras digitales (definidas como áreas denudadas con bordes definidos y pérdida de epitelización, con pérdida de epidermis y exclusión de lesiones en las articulaciones, fisuras y paroniquia) y medicación utilizada.

Se evaluó el deterioro funcional mediante un cuestionario diseñado para el registro en el que se indagaba sobre la magnitud del impacto de las úlceras sobre la capacidad del paciente de trabajar y llevar a cabo actividades de la vida cotidiana. Se registró el impacto sobre la actividad diaria y laboral en una escala del 0 al 10, de falta de impacto a afección total de las actividades, respectivamente, y se registraron los días de ausentismo laboral, el menor rendimiento en el trabajo y la necesidad de contratar o solicitar asistentes para las actividades diarias.

Para el análisis estadístico se utilizó el método de Kaplan Meier, análisis de regresión logística univariada y multivariada y análisis de sensibilidad. Se dividió a los pacientes en cuatro categorías según el grado de afección: ausencia de úlceras, úlceras episódicas, úlceras recidivantes y úlceras crónicas (grupos 1, 2, 3 y 4, en ese orden).

Resultados

De 4534 pacientes incluidos en el registro DUO de 394 instituciones europeas de 18 países, 1459 fueron seleccionados para el presente análisis por cumplir con los criterios de inclusión propuestos. Se detectó que el 33.2%, el 9.4%, el 46.2% y el 11.2% de los individuos pertenecían a las categorías 1, 2, 3 y 4, respectivamente. La mediana del número de consultas de seguimiento fue de 4, 4, 5 y 4 en esos grupos, en ese orden, y la gran mayoría de los sujetos de todos los grupos concurrieron a consultas a los 6, 12, 18 y 24 meses. Las manifestaciones más frecuentes de la esclerosis sistémica fueron las gastrointestinales y la fibrosis pulmonar, y la mayoría de los pacientes eran mujeres. Dentro del grupo 4 había mayor prevalencia de fibrosis pulmonar y la edad de ingreso al registro, la de aparición del fenómeno de Raynaud y la de la primera úlcera digital era menor, en comparación con las otras categorías.

Se observaron por lo menos tres úlceras digitales en el 8.9% de los casos en la categoría 1 al momento de ingreso al registro, y estos porcentajes fueron de 14.1%, 23.1% y 53.4% en los grupos 2, 3 y 4, en ese orden. En el grupo 4, la proporción de sujetos con autoanticuerpos anti-Scl70 fue mayor en comparación con los otros (60.4%), mientras que esta proporción fue menor en el grupo 1 (36.0%). Los pacientes incluidos en la categoría 1 requerían mayor uso de analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos sistémicos, bloqueantes de los canales de calcio y tratamiento tópico para las úlceras digitales, seguidos por las categorías 3, 2 y 1, en ese orden.

Al momento del ingreso al registro la proporción de complicaciones e intervenciones era mayor en los participantes de las categorías 3 y 4 en comparación con las otras. La incidencia de complicaciones e intervenciones fue mayor en todos los grupos durante los dos años de seguimiento, especialmente en la categoría 4, y en menor medida en el grupo 1. La aparición de úlceras digitales nuevas fue más rápida en la categoría 4, seguida por la 3, la 2 y la 1, en ese orden.

Entre 34% y 59% de los pacientes completaron los cuestionarios de evaluación funcional, y en las categorías 1, 2, 3 y 4 la mediana general de incapacidad laboral fue de 10%, 10%, 30% y 50%, en ese orden, mientras que para las actividades de la vida diaria el porcentaje fue de 40% y 60% en los últimos dos grupos. El 66% de los sujetos incluidos en la categoría 4 requerían asistencia para sus actividades, y 64 horas mensuales de ayuda no paga, en comparación con 16% y 11 horas en el grupo 1. Las variables relacionadas en forma independiente con complicaciones dentro de la categoría 4 fueron las manifestaciones gastrointestinales (p = 0.03) y las infecciones previas de tejidos blandos (p = 0.01), con odds ratio de 3.73 (inervalo de confianza [IC] del 95%: 1.14 a 12.20) y 5.86 (IC 95%: 1.53 a 22.41), respectivamente. Si bien en el análisis univariado se había identificado también la presencia de autoanticuerpos anti-U1-RNP como una variable relacionada con las complicaciones, fue excluida posteriormente por el gran número de individuos sin datos al respecto.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se confirma que las úlceras digitales representan una carga importante para los pacientes con esclerosis sistémica, y en la práctica clínica es posible identificar los subgrupos más afectados. La presencia de úlceras crónicas se asoció con mayor impacto de la enfermedad, con mayor incidencia de complicaciones, necesidad de intervenciones y deterioro de la función laboral y en la vida diaria. La categorización de pacientes permite identificar en quiénes el impacto de la enfermedad podría ser mayor, y por lo tanto en quiénes se debería adecuar el tratamiento a cada caso. La edad de aparición de la enfermedad era menor en aquellos en los que el curso era crónico, lo que podría tener mayores repercusiones sobre su trabajo; la carga de las manifestaciones gastrointestinales y de la fibrosis pulmonar también es mayor. En estos individuos el uso de medicación es mayor y la presencia de autoanticuerpos anti-Scl70, que se relacionaron con mayor fibrosis de la piel, el tracto gastrointestinal y el pulmón, es más frecuente.

Los pacientes con úlceras crónicas requieren más ayuda e intervenciones, y su productividad laboral es menor, por lo que el costo de la enfermedad en ellos es alto (especialmente si la supervivencia mejora) en comparación con los sujetos sin úlceras.

Los autores concluyen que la presencia de úlceras digitales recidivantes o crónicas se asocia con mayor impacto de la esclerosis sistémica, con mayor frecuencia de complicaciones, más internaciones, mayor impacto sobre la función diaria y laboral y mayor necesidad de asistencia en comparación con la ausencia de úlceras o su aparición esporádica. La categorización temprana de los pacientes podría tener impacto sobre los tratamientos y medidas preventivas y el diseño de ensayos clínicos.