Introducción

La artrosis es una enfermedad progresiva de las articulaciones sinoviales que produce dolor y limitación funcional y cuya localización más frecuente es en la rodilla. La artrosis de rodilla es muy prevalente entre las personas de más de 50 años y genera considerable morbilidad, con alteraciones en la calidad de vida y una carga sustancial para los sistemas de salud, a nivel económico y social.

El objetivo del tratamiento de la artrosis es reducir los síntomas y detener la progresión de la enfermedad para reducir su impacto, su morbilidad, mejorar la calidad de vida, disminuir la necesidad de analgésicos de rescate y la cirugía de reemplazo articular a largo plazo y la utilización de los recursos de salud.

En 2014, la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) publicó un algoritmo de tratamiento para la artrosis de rodilla como norma de práctica clínica para los profesionales, con un esquema progresivo, paso a paso. El documento se elaboró sobre la base de los ensayos clínicos y se centró en los datos provenientes de la práctica clínica habitual. Se revisó extensamente la información sobre los tratamientos no farmacológicos y se detallaron los tratamientos farmacológicos, con la presentación de un algoritmo simplificado (Figura 1). En este artículo se presenta el análisis de este algoritmo terapéutico.

Paso 1. Tratamiento farmacológico

El paracetamol se recomienda ampliamente como primera línea terapéutica para la analgesia de rescate, a pesar de que su efecto sobre los síntomas es mínimo. El efecto sobre el dolor es pequeño y no demostró efectos significativos sobre la rigidez y el desempeño físico en las personas con artrosis de rodilla. Su uso, principalmente en la atención primaria, se basa en su presunto buen perfil de seguridad y su bajo costo. No obstante, recientemente surgieron preocupaciones sobre su seguridad, especialmente con su utilización crónica. Hay pruebas que indican que el paracetamol se asoció con un riesgo aumentado de eventos a nivel del tracto gastrointestinal superior (perforación, úlcera o sangrado gastrointestinal), de lesión hepática grave, de deterioro en la función renal en las mujeres y de hipertensión en los hombres con dosis altas (mayores de 3 g/día). En la atención primaria, este agente puede utilizarse para el tratamiento del dolor en la artrosis leve a moderada en dosis diarias de hasta 3 g/día. Si con estas dosis no se obtienen resultados, debe considerarse su suspensión y el cambio de tratamiento o su uso como terapia aditiva.

El enfoque preferencial recomendado como primer paso para la artrosis de rodilla por la ESCEO es el comienzo del tratamiento crónico con drogas de acción lenta sintomáticas (DALS), con el uso de paracetamol como analgesia de rescate para el corto plazo. Entre estos fármacos, sobre los que se cuenta con más pruebas se encuentran la glucosamina sulfato (GS) y el condroitín sulfato (CS). Diversos estudios evaluaron la eficacia de la GS para el tratamiento de los síntomas de artrosis y con efectos potenciales modificadores de la enfermedad mediante el retraso de los cambios estructurales de la articulación. Si bien se cuenta con numerosas formulaciones de GS, sólo la GS cristalina patentada demostró eficacia en la terapia de la artrosis. En una reseña de Cochrane de 2009 de los ensayos aleatorizados y controlados se concluyó que solo aquellos que evaluaron esta preparación patentada, y demostraron que fue superior al placebo en el tratamiento del dolor y del deterioro funcional. Los beneficios de la administración crónica de GS sulfato cristalina patentada se documentaron en los estudios a largo plazo que demostraron una reducción significativa en el estrechamiento del espacio articular en comparación con placebo durante más de tres años de tratamiento. El tratamiento con este agente por 12 meses retrasó significativamente la necesidad de cirugía de reemplazo total de la articulación. Los beneficios farmacoeconómicos a largo plazo se constataron en estudios de práctica clínica, con una disminución en la necesidad de uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en un 36% al 50% y de uso de los recursos de salud como consultas al médico. También, se demostró que constituye una terapia rentable en comparación con paracetamol y placebo en pacientes con artrosis de rodilla primaria. La ESCEO recomienda esta preparación de GS como terapia de primera línea para el control a mediano y largo plazo de los síntomas de artrosis de rodilla en una dosis única diaria (1500 mg).

El CS puede brindar beneficios similares en los cambios de la estructura articular en pacientes con artrosis leve a moderada. El efecto sobre el dolor varió entre las distintas investigaciones; pero los estudios más recientes y las reseñas sistemáticas demostraron que el efecto del CS sobre los cambios estructurales articulares puede ser clínicamente relevante, con una eficacia similar sobre los síntomas a la GS.

La GS y el CS se utilizan con frecuencia en combinación como suplementos alimentarios en Europa; pero no hay estudios que hayan comparado las preparaciones farmacéuticas con GS cristalina patentada y CS en comparación con los agentes por separado o placebo. En un estudio reciente (2015) se demostró el efecto modificador de la enfermedad de la combinación de GS (1500 mg) y CS (800 MG), con una disminución significativa en el estrechamiento del espacio articular a los dos años, en comparación con placebo. En otro estudio, también de ese año, se encontró una disminución en el volumen de pérdida del cartílago luego de dos años de terapia combinada en forma de suplementos alimentarios. Hay pocos datos que indiquen que la terapia combinada en forma de suplementos alimentarios sea preferible a la utilización de los agentes patentados por separado. Es necesaria la realización de ensayos aleatorizados y controlados con placebo para confirmar los beneficios clínicos de la terapia combinada con las preparaciones patentadas por sobre la monoterapia. Tanto la GS cristalina patentada como el CS se consideran fármacos seguros, con efectos adversos similares al placebo y efectos modificadores de la enfermedad a largo plazo, como reducción de los síntomas, protección del cartílago articular y retraso en la progresión de la enfermedad.

Los AINE tópicos pueden agregarse al tratamiento con DALS si persisten los síntomas y no se logra el control con la terapia de rescate con paracetamol. La eficacia de los AINE tópicos en la artrosis de rodilla se estableció en ensayos controlados y aleatorizados y metanálisis. En los estudios en la práctica clínica los AINE tópicos demostraron un efecto equivalente a los AINE orales en el dolor de la rodilla luego de un año de tratamiento, con menos efectos adversos. Por ello, y sobre la base de la seguridad, se prefieren los AINE tópicos a los orales, por su menor absorción sistémica y su mejor perfil de tolerabilidad. Los AINE tópicos pueden considerarse de elección en los mayores de 75 años, con comorbilidades o alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares o renales.

Paso 2. Tratamiento farmacológico avanzado

Si no se logra el control de los síntomas con el paso 1 o los pacientes presentan dolor moderado a grave puede considerarse el uso de AINE por vía oral. Estos agentes demostraron un efecto moderado en el alivio del dolor, con un efecto superior al paracetamol y mayor eficacia en los casos de artrosis más grave. La eficacia en el alivio del dolor fue similar para los AINE selectivos, parcialmente selectivos o no selectivos de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2). Recientemente, se cuestionó el uso de AINE debido al riesgo de complicaciones del tracto gastrointestinal superior y cardiovasculares; pero hay una considerable variabilidad entre los agentes. El uso de agentes gastroprotectores como los inhibidores de la bomba de protones (IBP) puede reducir la aparición de complicaciones del tracto gastrointestinal superior en un 50% al 60%. La ESCEO recomienda que los pacientes con un riesgo gastrointestinal bajo o normal reciban un AINE no selectivo con IBP o sin ellos o un AINE selectivo de la COX-2, a criterio del médico tratante. La elección del AINE en la práctica clínica depende de las características individuales y de los antecedentes médicos. En los pacientes con alto riesgo gastrointestinal, deben evitarse los AINE no selectivos e indicar AINE selectivos de la COX-2 junto con un IBP. En las personas con alto riesgo de eventos cardiovasculares deben evitarse los AINE por vía oral, tanto no selectivos como selectivos, con excepción del naproxeno. En los casos con riesgo renal aumentado, deben evitarse los AINE por vía oral. La ESCEO recomienda el uso de los AINE orales en forma intermitente o continua en ciclos prolongados, pero no crónico, en la mínima dosis eficaz y por el mínimo período de tiempo requerido para el control de los síntomas. En caso de contraindicaciones para el uso de AINE o ante el fracaso en el control de los síntomas con el uso de estos agentes, debe considerarse el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico (AH) o corticoides.

El AH intraarticular es un tratamiento eficaz para la artrosis de rodilla, con efectos beneficiosos sobre el dolor, la función y la evaluación global del paciente. Las evidencias son sólidas y provenientes de ensayos aleatorizados y controlados y metanálisis. La administración de este agente constituye el tratamiento más eficaz para el alivio del dolor de todas las intervenciones para la artrosis. Su perfil de seguridad es más favorable que el de los AINE y el efecto adverso más frecuente es el dolor en el sitio de inyección. Sus efectos sobre el dolor y la función persisten hasta por seis meses luego de la inyección. La ESCEO recomienda el uso de AH intraarticular en los pacientes con artrosis de rodilla leve a moderada y en aquellos con enfermedad grave con contraindicaciones para la cirugía de reemplazo total de la articulación o que no desean someterse a este procedimiento. Este agente solo puede administrarse una vez superada la inflamación aguda y los corticoides intraarticulares pueden utilizarse en primer lugar para tratar el derrame articular. No se recomienda la combinación de ambos agentes.

Paso 3. Opciones farmacológicas finales

Las opciones farmacológicas para los casos con síntomas graves comprenden el uso a corto plazo de opioides débiles como el tramadol, que brinda buena analgesia y tiene un mejor perfil de seguridad que los opioides convencionales. Los antidepresivos como la duloxetina se utilizan para los síndromes de dolor crónico debido a su efecto central; aunque hay pocos datos sobre su uso en la artrosis. No debe utilizarse la terapia combinada con tramadol y duloxetina por sus mecanismos de acción superpuestos sobre los neurotransmisores del dolor a nivel central.

Conclusión

Esta norma basada en la evidencia constituye una orientación sencilla para los profesionales sobre los pasos terapéuticos a seguir en los pacientes con artrosis de rodilla y permite su implementación en la práctica clínica habitual.