Introducción

La artrosis es una enfermedad de la articulación sinovial; de hecho, las modificaciones metabólicas y estructurales del hueso subcondral y de la membrana sinovial intervienen en la progresión de la enfermedad. Sin embargo, los mecanismos fisiopatogénicos, subyacentes en la artrosis, son sumamente complejos.

Actualmente se acepta que existen diferentes fenotipos de artrosis, por ejemplo la artrosis relacionada con la obesidad o el envejecimiento y la artrosis mecánica; por lo tanto, el tratamiento debe seleccionarse en función de la etiopatogenia de la enfermedad.

Las estrategias terapéuticas disponibles, farmacológicas y no farmacológicas, tienen por objetivo el alivio del dolor y la mejoría de la capacidad funcional de la articulación. No obstante, el tratamiento ideal es aquel que no sólo mejora los síntomas, sino que preserva las estructuras articulares y que mejora la calidad de vida de los enfermos. Además, los efectos adversos asociados con la terapia prolongada, por ejemplo con antiinflamatorios no esteroides (AINE), merecen atención especial.

Los glucosaminoglucanos, como el condroitín sulfato y la glucosamina son dos compuestos naturales considerados drogas sintomáticas de acción lenta (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis); algunos de ellos también ejercen efectos modificadores de la enfermedad (disease modifying antiosteoarthritis drug), a juzgar por sus efectos sobre el estrechamiento del espacio articular (EEA) en los estudios radiológicos. No obstante, la eficacia de estos agentes es tema de discusión y debate permanente; en algunos países, como los Estados Unidos, son de venta libre, mientras que en Europa se los considera agentes farmacológicos. En la presente revisión se resumen los efectos de estos preparados, a partir de los artículos publicados en inglés, entre 2009 y 2014, en enfermos con artrosis de rodilla, identificados en PubMed/Medline.

Glucosamina

Dos metanálisis recientes analizaron el efecto modificador de la enfermedad de la glucosamina. En uno de ellos, la glucosamina no se asoció con efectos clínicos relevantes (tamaño del efecto [TE] sobre el dolor articular de -0.17 y sobre el ancho del espacio articular de -0.16). Sin embargo, los estudios analizados presentaron importantes limitaciones que complican la interpretación de los resultados. De hecho, algunos expertos cuestionan las conclusiones de los autores.

El otro metanálisis, con la inclusión de dos estudios, refirió un efecto protector leve a moderado de la glucosamina, en términos del EEA después de tres años, en pacientes con artrosis de rodilla. Los resultados coinciden con los de una investigación reciente, la cual sugirió que el tratamiento con sulfato de glucosamina podría evitar la necesidad de reemplazo total de rodilla. En cambio, el sulfato de glucosamina no fue eficaz en los pacientes con artrosis de cadera.

El Glucosamine/Chondroitin Arthritis Trial (GAIT) fue el trabajo más amplio realizado hasta la fecha; en ese estudio, el clorhidrato de glucosamina no fue eficaz para el tratamiento de la artrosis de rodilla. En otro metanálisis más reciente, el clorhidrato de glucosamina no fue útil para aliviar el dolor en la artrosis de rodilla. Sin embargo, el sulfato de glucosamina podría ejercer efectos modificadores de la enfermedad, en los pacientes con artrosis de rodilla tratados durante más de seis meses. En cambio, no se asocia con beneficios, en términos del alivio del dolor, después de los seis meses de terapia.

En un estudio reciente de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) se evaluaron 19 trabajos clínicos con distintos preparados de glucosamina. El TE para el dolor fue de 0.46. Sin embargo, se observaron diferencias importantes entre el sulfato de glucosamina (TE para el dolor de 0.58) y el clorhidrato de glucosamina (TE = -0.02). El TE para el dolor, en relación con el uso de sulfato de glucosamina, tendió a disminuir cuando se consideraron únicamente los trabajos de buena calidad (0.29). El TE para la reducción del EEA fue de 0.24 para el sulfato de glucosamina en la artrosis de rodilla; en cambio, no fue eficaz en la artrosis de cadera.

Condroitín sulfato

En un estudio se refirió eficacia sintomática, en los enfermos con artrosis de rodilla tratados con condroitín sulfato. En otro trabajo, un preparado altamente purificado, en dosis de 800 mg por día, ejerció alivio sintomático en la artrosis de mano. En una investigación reciente se confirmó la eficacia del condroitín sulfato en términos del dolor y la función articular, en el contexto del tratamiento con una única dosis diaria de 1200 mg o de 400 mg, administrados tres veces por día. Los autores concluyeron que el preparado constituye una intervención eficaz y segura. En el estudio GAIT, el condroitín sulfato se asoció con disminución del edema articular.

Diversos trabajos clínicos confirmaron el efecto modificador de la enfermedad del condroitín sulfato, a juzgar por la diferencia significativa en el EEA y en el ancho del espacio articular. En un metanálisis y su actualización, con la inclusión de los estudios de dos años de duración, el condroitín sulfato se asoció con eficacia moderada, pero significativa, sobre el índice de declinación del ancho mínimo del espacio articular. En otro ensayo más reciente, el condroitín sulfato en dosis de 800 mg por día redujo la pérdida de volumen de cartílago y la sinovitis, en pacientes con artrosis de rodilla.

En un análisis de la OARSI, el TE fue de 0.75 para el dolor, y de 0.26 para el EEA; sin embargo, se destacó la heterogeneidad de los estudios. Al considerar todos los trabajos, el TE para el dolor con el condroitín sulfato fue de 0.75, más alto en comparación con el referido para los AINE (0.29).

Combinación de glucosamina y condroitín sulfato

La combinación de clorhidrato de glucosamina (500 mg) y condroitín sulfato (400 mg), administrada tres veces por día, se asoció con alivio del dolor y con mejora de la función articular, en pacientes con artrosis de rodilla y dolor moderado a grave. El tratamiento combinado, por lo tanto, sería más útil que la terapia con cualquiera de los agentes por separado.

En una cohorte con seguimiento longitudinal de la National Institutes of Health Osteoarthritis Initiative (OAI), los pacientes que recibieron tratamiento combinado tuvieron menos pérdida de volumen articular en el transcurso de 24 meses, según los resultados de la resonancia magnética cuantitativa. En un estudio a doble ciego de dos años, realizado con 605 pacientes con artrosis de rodilla, la combinación de glucosamina y condroitín sulfato se asoció con reducción estadísticamente significativa del EEA, respecto del placebo, luego de considerar diversos factores de confusión. Los preparados individuales, en cambio, no fueron eficaces.

Recomendaciones para el uso de glucosamina y condroitín sulfato

La European League Against Rheumatism (EULAR) y las guías OARSI de 2010 recomiendan el uso de condroitín sulfato y glucosamina en los enfermos con artrosis de rodilla sintomática. Por el contrario, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establece que estos productos no deberían utilizarse, especialmente por cuestiones económicas, en tanto que el American College of Rheumatology (ACR) sólo recomienda su uso en condiciones particulares.

Discusión y conclusiones

La información en conjunto avala el efecto modificador de la enfermedad de la glucosamina y el condroitín sulfato; algunos metanálisis confirmaron estos efectos. Su uso está avalado por las recomendaciones de la EULAR, pero no por las guías OARSI de 2014, del ACR de 2013, y del NICE de 2013. En la mayoría de los países de Europa, estos productos deben ser recetados, mientras que en los Estados Unidos se venden sin receta médica. En las guías OARSI de 2008, el tratamiento con glucosamina y condroitín sulfato se recomendó en los pacientes con artrosis de rodilla; sin embargo, debería interrumpirse en los sujetos que no responden de manera satisfactoria, en el transcurso de seis meses de terapia. En un trabajo de 2010, con actualización de la información disponible, el nivel más alto de evidencia fue para el condroitín sulfato y el sulfato de glucosamina (Ia). El TE para la eficacia, respecto del placebo, fue de 0.58 para el sulfato de glucosamina y de 0.75 para el condroitín sulfato. Los TE fueron moderados y, si bien fueron más pequeños en los trabajos más nuevos, de mejor calidad, persistieron significativos, clínicamente relevantes y, al menos, comparables a los de los AINE y superiores al del paracetamol.

Aunque el tratamiento es considerado de eficacia “incierta” por los expertos de la OARSI, ellos mismos consideran que, aun en este contexto, su uso puede ser apropiado. Los efectos adversos de los AINE no deben olvidarse. De hecho, el cociente entre los beneficios y los riesgos empeora considerablemente para el tratamiento con AINE y, sobre todo, en poblaciones particulares de pacientes (sujetos de edad avanzada y enfermos con trastornos digestivos, cardiovasculares o renales). Sin duda, la elección de la terapia óptima y la decisión de indicar glucosamina o condroitín sulfato debe basarse en las características de cada enfermo; los beneficios y los riesgos siempre deben ser discutidos con los pacientes. En este escenario, la glucosamina y el condroitín sulfato tienen un cociente favorable entre los beneficios y los riesgos y deberían considerarse, especialmente, en los enfermos que presentan más factores que complican el uso de AINE. En una revisión reciente, la administración de glucosamina y de condroitín sulfato contribuyó a reducir la ingesta de AINE y de paracetamol. La exclusión de estos productos del arsenal terapéutico para la artrosis podría incrementar los daños yatrogénicos, asociados con la utilización excesiva de AINE y analgésicos, especialmente aquellos de venta libre. Se concluye destacando la importancia de la calidad de los productos con glucosamina y condroitín sulfato y los beneficios asociados con la terapia combinada con ambos agentes.