Introducción

No se cuenta, por el momento, con métodos económicos y confiables para la detección de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) que, junto con la hipertensión arterial (HTA) –su principal causa–, se asocia con resultados cardiovasculares negativos. En varias investigaciones se buscó establecer criterios del electrocardiograma (ECG) para detectar la hipertrofia del VI, pero como la sensibilidad parece ser baja, es necesario optimizar la comprensión de los parámetros del ECG asociados con la HTA a fin de mejorar los criterios para detectarla. En casi todos los estudios se incluyeron adultos mayores o ancianos, por lo que se desconoce qué parámetros del ECG de adultos jóvenes y sanos se relacionan con la HTA de menor tiempo de evolución; además, este cuadro suele evaluarse mediante la medición tradicional de la presión arterial, si bien la medición ambulatoria predice mejor los resultados cardiovasculares. El objetivo del presente estudio fue analizar la relación entre diversos parámetros del ECG y la HTA ambulatoria diurna en una cohorte grande de adultos jóvenes y sanos.

Métodos

Se invitó a participar a todos los habitantes de Liechtenstein de 25 a 41 años en un estudio prospectivo de cohortes que buscó evaluar los determinantes genéticos y fenotípicos de la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular. Se excluyeron los individuos que tenían una enfermedad cardiovascular conocida, diabetes mellitus o un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m². En el estudio se incluyeron finalmente 2170 individuos, y para el presente análisis se excluyeron 100 sujetos con información incompleta sobre la medición ambulatoria de la presión arterial o falta de registros de ECG. En ninguno de los participantes se detectó bloqueo incompleto de rama izquierda, y se solicitó el consentimiento informado a todos los individuos, además de la aprobación del protocolo por parte del comité de ética local. Se utilizaron dispositivos validados para la medición ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas, aplicados por parte de enfermeras entrenadas. Los equipos midieron este parámetro cada 15 minutos entre las 7.30 de la mañana y las 10 de la noche, y cada media hora durante la noche. Si era posible, se repetían todas las evaluaciones en las que había < 80% de mediciones válidas. Se excluyeron los individuos con < 10 o < 5 mediciones diurnas o nocturnas (definidas según los diarios de actividades individualizados, completados por cada participante). Se determinó, además, la presión arterial en forma convencional (3 veces en posición sentada tras 5 minutos de reposo y con un intervalo de un minuto entre las mediciones, con la media de la segunda y la tercera determinación como valor para analizar), si bien se usó la presión arterial ambulatoria diurna (preferida sobre la nocturna debido a la mejor posibilidad de compararla con la medición convencional) para definir HTA. Se consideró HTA la presencia de presión arterial sistólica > 140 mm Hg o presión arterial diastólica > 90 mm Hg o el consumo de antihipertensivos en el momento de la evaluación. Se tomaron estos valores de corte debido al hallazgo reciente de que hay diferencias en la correlación entre la presión arterial diurna y las mediciones convencionales en adultos jóvenes, en comparación con los de mayor edad. La HTA nocturna (valores de presión arterial sistólica > 120 mm Hg, presión arterial diastólica > 70 mm Hg o uso de medicación antihipertensiva) se considera un mejor factor de predicción de los resultados cardiovasculares y las guías de práctica clínica actuales también proponen valores de corte de HTA, por lo que se realizó un análisis de sensibilidad. También se evaluó la sensibilidad de la HTA diagnosticada por mediciones convencionales, definida con los mismos valores de corte que la HTA diurna ambulatoria.

Se utilizó un equipo de ECG de 12 derivaciones, con el que se llevó a cabo esta medición en condiciones estandarizadas, y se determinaron las variables en forma automática mediante el uso de un programa de computación específico; se midieron algunas de las variables en forma manual para controlar la certeza del programa. Se registraron datos sobre factores personales, médicos, del estilo de vida y de la nutrición de los individuos mediante cuestionarios estandarizados; se midió el nivel de actividad física mediante el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), y se consideró actividad física intensa a la actividad vigorosa durante > 210 minutos por semana. El consumo de > 5 porciones diarias de frutas o verduras se clasificó como un hábito dietario saludable, y se midió la altura y el peso mediante procedimientos estandarizados, tras lo cual se calculó el IMC. Se determinaron los niveles de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta o de baja densidad, y los de hemoglobina glucosilada (HbA1c), creatinina, potasio, sodio y calcio. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student, la de Wilcoxon y la de la chi al cuadrado, modelos de regresión logística multivariada (con ajuste por edad, sexo e IMC, además de tabaquismo, nivel educativo, actividad física, nutrición saludable y varios parámetros de laboratorio) y los coeficientes de correlación de Spearman; se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

La prevalencia de HTA diurna fue del 21% y estos pacientes presentaban mayor predominio de sexo masculino (78.4% en comparación con 38.8% de mujeres, p < 0.0001), mayor edad (38 contra 36 años, p < 0.0001), mayor IMC (27 contra 24 kg/m², p < 0.0001) y tabaquismo (26.35 contra 20.9% en aquellos sin HTA, p < 0.0001). En los sujetos con HTA se observaron segmentos RR más cortos (962 contra 980 ms, p = 0.01), mayor amplitud de las ondas R en la derivación I (0.72 contra 0.51 mV) y amplitud diferente en las ondas T en la derivación V1 (-0.02 contra -0.09 mV) y V2 (0.64 contra 0.45 mV) en comparación con los individuos sin esta enfermedad (en todos los casos las diferencias fueron significativas). En los participantes con HTA la amplitud de las ondas S era significativamente mayor en comparación con los sujetos normotensos (p < 0.0001).

Tras el método de regresión logística, se halló una relación inversa significativa entre la presencia de HTA y el segmento RR, y la amplitud de la onda T en las derivaciones V4 y V5 (p < 0.01 para la tendencia lineal en todos los casos). También se detectó una relación lineal positiva con la amplitud de las ondas R en las derivaciones I y II, la amplitud de las ondas S en aVR, V1 y V2, y la amplitud de las ondas T en V1 y V2 (en todos los casos, p < 0.05 para la tendencia lineal). Los resultados fueron similares cuando se usaron los parámetros del ECG como variables continuas; el efecto de la inclusión de otras covariables fue mínimo.

Se eliminaron algunos parámetros del modelo por la colinealidad, y excepto por la amplitud de la onda R en la derivación I, se mantuvo la asociación significativa entre todos los otros parámetros del ECG y la HTA diurna.

En el análisis de sensibilidad se observó que no había ninguna relación significativa entre la HTA medida en forma convencional y la amplitud de la onda R en la derivación II, pero las otras correlaciones fueron significativas (si bien la fuerza de asociación fue más débil en comparación con la HTA diurna). La relación entre los parámetros del ECG y la HTA nocturna fue similar, excepto por la falta de asociación significativa entre esta y la amplitud de la onda T septal.

Se observó una relación negativa fuerte entre la presión arterial sistólica y la diastólica y el segmento RR, y una asociación positiva con la amplitud de las ondas R en las derivaciones I y II, la amplitud de las ondas S en aVR, V1 y V2, y la amplitud de las ondas T en V1 y V2. La presión diastólica (pero no la sistólica) también se correlacionó, en forma inversa, con la amplitud de las ondas T en V4 y V5.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se evaluó en forma sistemática la relación entre los parámetros del ECG y la HTA diurna ambulatoria, y se identificaron varias asociaciones significativas entre estas variables, en especial, la correlación positiva entre esta última y la amplitud de la onda T en V1 y V2, y la relación inversa con la amplitud de la onda T en V4 y V5. Los hallazgos fueron similares cuando se analizaron mediciones convencionales de la HTA y la HTA nocturna, si bien la fuerza de asociación en el análisis fue, en general, menor. En estudios previos se había utilizado principalmente la HTA convencional, y en la muestra actual se incluyeron individuos sanos y jóvenes sin anomalías en parámetros indicativos del ventrículo izquierdo, por lo que los autores consideran comprensible que no se haya descrito en múltiples oportunidades la relación entre la HTA y la amplitud en las ondas T. Es posible que la repolarización septal y el incremento temprano de la masa interventricular expliquen los hallazgos de la presente investigación, y la relación inversa entre la HTA y las ondas en derivaciones septales y laterales; en sujetos jóvenes podrían observarse estos cambios incluso en estadios tempranos de la remodelación del VI. Las variaciones en el número y la distribución de los canales iónicos en el miocardio hipertrófico podrían representar una característica fisiopatológica relacionada con estos resultados. Se han publicado informes sobre la asociación entre la amplitud de las ondas R y S en diferentes derivaciones y la hipertrofia de VI inducida por la presión arterial; el presente estudio confirma estos hallazgos en adultos jóvenes y sanos, además de la relación inversa entre la frecuencia cardíaca (predictor importante de eventos cardiovasculares y de muerte) y la HTA. No se detectó ninguna asociación significativa entre el segmento QT y la HTA, pese a que en investigaciones previas se había informado sobre la prolongación de este segmento en los individuos obesos.

Algunas limitaciones del estudio son la predominancia de caucásicos en la muestra evaluada, el diseño transversal que impide realizar inferencias causales, la falta de técnicas de diagnóstico por imágenes para evaluar la masa del VI (que podría haber permitido la correlación morfológica de los hallazgos) y la posible influencia de la siesta en los niveles diurnos de presión arterial.

Los autores concluyen que en esta cohorte poblacional de adultos jóvenes y sanos se detectó una asociación significativa entre la amplitud de la onda T en varias derivaciones del ECG y la presión arterial determinada en forma continua durante 24 horas y la HTA diurna, por lo que se infiere que las alteraciones en los patrones de repolarización podrían ser indicativas de la remodelación temprana del VI inducida por la presión arterial. Estos cambios podrían detectarse en etapas tempranas de la HTA, por lo que es necesario seguir estudiando este fenómeno para comprender los mecanismos subyacentes y las implicaciones clínicas de los resultados.