Introducción

La prevalencia de sobrepeso y obesidad es cada vez más alta en el mundo; la obesidad constituye un factor de riesgo importante para la aparición de diabetes tipo 2. Se estima que en los Estados Unidos y otros países desarrollados, alrededor del 60% de las mujeres en edad reproductiva tienen sobrepeso u obesidad; la obesidad se vincula fuertemente a la aparición de diabetes gestacional (DG), un trastorno con una frecuencia global del 2% al 18%. Además, sean cuales fueren los criterios aplicados para definir la DG, la prevalencia de la enfermedad está en aumento en todo el mundo.

La DG es un trastorno heterogéneo, secundario a interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales; alrededor del 10% de las pacientes con DG presentan diabetes tipo 2 poco después del parto y, a los 10 años, el riesgo es hasta de un 70%.

La DG y la obesidad se asocian, de manera independiente, con una evolución adversa materna y fetal, de modo que se requieren con urgencia estrategias preventivas eficaces para evitar la aparición de DG y de diabetes tipo 2.

En diversos estudios, los cambios favorables en el estilo de vida redujeron hasta un 58% el riesgo de aparición de la diabetes tipo 2; sin embargo, la eficacia de este tipo de intervención en la prevención de la DG no se conoce, ya que los resultados de los trabajos al respecto han sido heterogéneos.

El Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL) tuvo por objetivo determinar los efectos de la intervención específica con medidas nutricionales y actividad física moderada sobre el riesgo de aparición de DG en mujeres de alto riesgo.

Diseño de la investigación y métodos

La investigación, realizada entre 2008 y 2014, de diseño multicéntrico, aleatorizado y controlado, incluyó a mujeres con riesgo alto de presentar DG. Las enfermas se reclutaron en 3 hospitales del área metropolitana de Helsinki y en el South-Karelia Central Hospital, de Lappeenranta, Finlandia.

Se incluyeron mujeres de 18 años o más con menos de 20 semanas de embarazo y antecedentes de DG en una gestación anterior o un índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo de 30 kg/m² o mayor. En función de los factores de riesgo de DG, las enfermas fueron aleatorizadas al grupo de intervención (grupo activo) o al grupo de control. Las pacientes del grupo activo recibieron asesoramiento específico por parte de enfermeras entrenadas y nutricionistas, y realizaron 3 visitas durante la gestación. Si bien las visitas fueron estructuradas, el asesoramiento fue individualizado según la etapa del embarazo. En el momento de la inclusión en el estudio, las mujeres cumplieron una sesión de asesoramiento nutricional de 2 horas; los controles se realizaron al inicio (semana 13.3; rango intercuartílico [RIC]: 12 a 14.6); en la semana 23.1 (RIC: 22.4 a 24.1) y en la semana 35.1 (RIC: 34.4 a 35.6). Las participantes realizaron, también, los controles prenatales convencionales.

En las mujeres con IMC ≥ 30 kg/m², se indició no aumentar de peso durante los 2 primeros trimestres de la gestación; las pautas nutricionales se basaron en las Nordic Nutrition Recommendations de 2004. Se pretendió optimizar el consumo de todos los alimentos saludables. En cuanto a la actividad física, las pacientes del grupo activo fueron motivadas para realizar ejercicio de intensidad moderada, 150 minutos por semana como mínimo, y a adoptar un estilo de vida activo. Participaron en sesiones grupales de actividad física una vez por semana. Las mujeres del grupo de control recibieron información general sobre la dieta y los beneficios de la actividad física.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de DG, definida en presencia de uno o más valores anormales de glucemia en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (con la ingesta de 75 g de glucosa): glucemia en ayunas ≥ 5.3 mmol/l; glucemia a la hora de la sobrecarga oral ≥ 10 mmol/l y glucemia a las 2 horas de la sobrecarga ≥ 8.6 mmol/l. La prueba de tolerancia oral a la glucosa se realizó a todas las participantes, al inicio y, nuevamente, en las semanas 24 a 28 de la gestación, a excepción de las enfermas que comenzaron el tratamiento con insulina o metformina. Los cambios en el peso corporal, la incidencia de preeclampsia y de hipertensión gestacional, y el tipo de parto fueron criterios secundarios de valoración.

En cada visita las pacientes completaron cuestionarios, fueron sometidas a examen físico y se les controló la presión arterial. Mediante cuestionarios de frecuencia alimentaria se conocieron las características de la dieta; el índice dietético permitió conocer la adhesión a la dieta recomendada. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de la chi al cuadrado o de Mann-Whitney; en los análisis con ajuste se aplicaron modelos de covarianza (ANCOVA), de regresión logística o de regresión mediana (valor mínimo absoluto). Se aplicaron ecuaciones de estimación generalizadas para mediciones repetidas.

Resultados

Inicialmente fueron reclutadas 540 mujeres con riesgo alto de presentar DG; 144 pacientes fueron asignadas al grupo activo y 125, al grupo de control. Las características demográficas y clínicas basales de las participantes de los 2 grupos fueron similares. El 25% de las pacientes referían enfermedades crónicas, sobre todo asma. Los antecedentes familiares de diabetes fueron igual de frecuentes en las mujeres de ambos grupos. Todas las participantes realizaron 4 visitas prenatales antes de efectuar la prueba de tolerancia oral a la glucosa en el segundo trimestre.

Se efectuó el diagnóstico de DG en 20 pacientes del grupo activo (13.9%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 8.7 a 20.6) y en 27 mujeres del grupo de control (21.6%; IC 95%: 14.7 a 29.8; p sin ajuste = 0.097, p con ajuste = 0.044). Los factores de confusión considerados en los modelos con ajuste fueron la edad, el IMC previo a la gestación, los antecedentes de DG y el número de semanas de embarazo en el momento de la prueba diagnóstica de tolerancia a la glucosa. El riesgo relativo crudo de DG fue de 0.64 (IC 95%: 0.38 a 1.09) en el grupo activo; estas pacientes presentaron una reducción de la glucemia en ayunas de 0.18 mmol/l (IC 95%: -0.24 a -0.12) entre el inicio y los registros del tercer trimestre, en comparación con una disminución de 0.07 mmol/l (IC 95%: -0.13 a -0.02) en el grupo de control (p sin ajuste = 0.026; p con ajuste = 0.011). En los modelos con ajuste se consideraron los mismos factores de confusión más la glucemia basal en ayunas.

En el grupo activo, la glucosa a las 2 horas de la sobrecarga aumentó entre el inicio y el segundo trimestre 0.54 mmol/l (IC 95%: 0.35 a 0.72), en tanto que en el grupo de control, los valores aumentaron 0.55 mmol/l (IC 95%: 0.33 a 0.78; p sin ajuste = 0.92; p con ajuste = 0.42).

Las mujeres del grupo activo y las del grupo de control aumentaron 2.5 kg (IC 95%: 2.1 a 3) y 3.1 kg (IC 95%: 2.7 a 3.5), respectivamente, entre el inicio y el segundo trimestre de la gestación; la diferencia promedio fue de -0.5 kg (IC 95%: -1.1 a 0.05; p sin ajuste = 0.072; p con ajuste = 0.039). El aumento de peso durante el embarazo (desde el inicio hasta el tercer trimestre) fue de 7.6 kg (IC 95%: 6.7 a 8.3) en el grupo activo y de 7.7 kg (IC 95%: 7.1 a 8.4) en el grupo de control, con una diferencia promedio entre los grupos de -0.2 kg (IC 95%: -1.1 a 0.8; p sin ajuste = 0.74; p con ajuste = 0.37).

El puntaje del índice dietético mejoró más en las mujeres del grupo activo que en las del grupo de control (0.7 [IC 95%: 0.3 a 1.1] y 0.3 [IC 95%: -0.1 a 0.7), respectivamente), con una diferencia promedio de 0.4 (IC 95%: -0.1 a 1; p sin ajuste = 0.16; p con ajuste = 0.037).

Las pacientes del grupo activo aumentaron la mediana de la actividad física en el tiempo libre semanal en 15 minutos (IC 95%: 1 a 29), en tanto que en el grupo de control este parámetro se mantuvo sin cambios (p sin ajuste = 0.17; p con ajuste = 0.029). El 26% de las mujeres del grupo activo y el 23% de las del grupo de control cumplieron el objetivo de realizar actividad física 150 minutos por semana en el segundo trimestre, sin diferencias entre los grupos. Las restantes variables de evolución fueron semejantes en todas las participantes.

Conclusiones

Por primera vez se demostró que la intervención activa destinada a cambiar los hábitos nutricionales y a aumentar la actividad física permite reducir el riesgo de aparición de DG en las embarazadas de alto riesgo. En las pacientes asignadas al grupo activo, el riesgo disminuyó un 39%. El aumento promedio del peso, durante la gestación, fue moderado en los 2 grupos, al igual que las variables gestacionales, maternas y fetales.

Los resultados del presente estudio son muy alentadores y similares a los obtenidos en los estudios de prevención de la diabetes tipo 2. Cabe aclarar que debido a que todas las participantes del RADIEL presentaron riesgo alto de DG, las mujeres del grupo de control también recibieron asesoramiento sobre los cambios saludables en el estilo de vida. Es posible, entonces, que en las poblaciones de alto riesgo no seleccionadas los beneficios de la intervención sean aún más importantes.

El Finnish Diabetes Prevention Study y el Diabetes Prevention Program mostraron los efectos favorables de la intervención activa sobre los hábitos de vida en la prevención de la diabetes tipo 2. Ambos proyectos, sin embargo, fueron más intensivos y, por ende, difíciles de aplicar en la práctica diaria. En el presente estudio, en la primera visita se identificaron los factores de riesgo y en el asesoramiento de las enfermas se tuvieron en cuenta las preferencias personales; además, la intervención comenzó precozmente en el curso de la gestación, de modo que fue prolongada y pudo modificarse según la evolución del embarazo.

En conclusión, los resultados del presente trabajo indican que en las pacientes de alto riesgo, la DG puede prevenirse mediante la implementación de medidas generales relativamente sencillas; las modificaciones en los hábitos de vida deben iniciarse de manera temprana y persistir durante todo el embarazo. Los hallazgos son sumamente alentadores, ya que la prevención de la DG se asocia con múltiples consecuencias favorables a corto y largo plazo para la madre y el niño.