Introducción

En pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) se observa frecuentemente hiperparatiroidismo secundario, complicación que afecta directamente la calidad de vida de la población y se asocia con mayor mortalidad por fenómenos como la hiperfosfatemia y las calcificaciones en el sistema cardiovascular. Las causas de la IRC, la edad de los pacientes en diálisis, los trasplantes renales y las diferentes alternativas terapéuticas han modificado el espectro de los trastornos del metabolismo mineral óseo. En los últimos años han aparecido varias formas de este trastorno, derivadas de las distintas estrategias terapéuticas: formas de bajo remodelado con sobrecarga de albúmina, formas mixtas y de alto remodelado con hiperparatiroidismo secundario, y en la actualidad predominan las formas con bajo remodelado (y enfermedad ósea adinámica) por la mayor prevalencia de diabetes y el uso de distintos tratamientos para el hiperparatiroidismo.

Se estima que el 51.1% de los pacientes en diálisis presentan niveles de parathormona (PTH) < 150 pg/ml, y en 26.7% de los casos esta concentración es > 300 pg/ml. Existe poca información en Latinoamérica sobre este problema, pero se estima que las formas predominantes son las de bajo remodelado, como la osteomalacia y las formas mixtas por depósitos altos de aluminio, y en Argentina la prevalencia de osteítis fibrosa por hiperparatiroidismo secundario sería alta. Existen diferencias geográficas en cuanto al espectro de esta enfermedad, en parte por factores propios de los pacientes y, además, por las distintas formas de tratamiento. Se realizó una encuesta en centros de diálisis argentinos para evaluar la prevalencia de los trastornos del metabolismo mineral óseo en individuos con IRC, así como las distintas modalidades de tratamiento utilizadas.

Métodos

Se invitó a participar a 28 centros de diálisis de distintas provincias argentinas, identificados en la base de datos de un sistema nacional de trasplante, de áreas rurales y urbanas, con proporción de centros privados y públicos que fuera representativa de la del total del país. Se realizó una encuesta en 25 centros que aceptaron participar en el estudio, que pertenecían a 10 provincias del país (catorce de Córdoba, dos de Catamarca, dos de Santa Fe y el resto de Buenos Aires, Salta, Río Negro, San Luis, Entre Ríos, Corrientes y La Rioja, uno cada uno). Se recibió información sobre 1210 pacientes en diálisis, lo que representa el 4.7% de los individuos que se someten a este procedimiento en el país. Se incluyeron individuos de ambos sexos, sin límite de edad; el 17.6% de los casos eran nuevos. Se excluyeron los pacientes que hubieran estado realizando el tratamiento durante menos de 3 meses y aquellos con información registrada en forma incorrecta. El promedio de pacientes por centro fue de 48.4 + 20.1, y el 3.3% se sometía a diálisis peritoneal. El 60.8% de los individuos eran hombres, la media de edad fue de 55.3 + 17.6 años y la media del tiempo en diálisis fue de 47.5 + 46.6 meses. En el 29.9% de los pacientes, la diabetes era la principal causa de IRC, y el 95.8% de los sujetos realizaba este procedimiento tres veces por semana, 2.9%, dos veces por semana, 10 individuos, cuatro veces por semana y hubo un único caso que se sometía a este procedimiento seis veces por semana.

Se registraron las características de la población en diálisis y de los centros participantes, la frecuencia de las determinaciones de marcadores bioquímicos de metabolismo mineral, los resultados individuales de estos estudios e información sobre el tipo de tratamiento utilizado y las dosis diarias administradas para controlar la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario. Se enviaron las encuestas en forma electrónica. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student y la de chi al cuadrado.

Resultados

En todos los centros evaluados se realizaban determinaciones mensuales de los niveles de calcemia y fosfatemia; en el 36% de los casos se determinaban los niveles de fosfatasa alcalina todos los meses, en el 25% de los casos esto se hacía cada tres meses y en el 20%, cada seis meses. En el 60% de los centros se determinaba la concentración de PTH cada seis meses, y en el 36%, cada tres o cuatro meses, mientras que en un centro se medía una vez por año. Sólo en un centro se determinaban periódicamente los niveles de 25-hidroxivitamina D. La media de la calcemia fue de 8.9 + 0.9 mg/dl (entre 4.6 y 13.4), y en el 51.6% de los pacientes estos niveles eran adecuados, mientras que en el 25.2% y el 23.2% de los casos eran mayores y menores de los recomendados, respectivamente. La media de la fosfatemia fue de 5.2 + 1.5 mg/dl (entre 1.3 y 12.1), y los niveles eran adecuados y mayores y menores de lo ideal en el 51.6%, el 37.9% y el 10.4% de los pacientes, en ese orden. La media de la concentración de fosfatasa alcalina fue de 378 + 339 UI/l (entre 9 y 4260), mientras que la media de la concentración de PTH fue de 529 + 567 pg/ml (entre 3 y 4540), con niveles normales, superiores e inferiores a los recomendados en el 21.1%, el 54.5% y el 24.4% de los casos, respectivamente. En el 28.3% de los individuos, la concentración de PTH era > 600 pg/ml, mientras que en el 13.3%, > 1000 pg/ml.

El mayor cumplimiento de las recomendaciones de objetivos de tratamiento de las normas KDOQI se asoció con niveles adecuados de calcemia y fosfatemia en el 82.2% y el 91.3% de los pacientes, respectivamente, mientras que en los centros en los que hubo menor cumplimiento de estas directrices estos porcentajes fueron 32.3% y 33.3%, en el mismo orden. La prevalencia de hiperparatiroidismo fue de entre 23.1% y 78.2% según el centro, y la de cumplimiento del objetivo de PTH fue del 9.5% al 41.3%. Se observó una asociación significativa entre la edad, el sexo, la presencia de diabetes, el tiempo en diálisis y la fosfatemia y la concentración ideal de PTH, y hubo diferencias importantes pero no significativas en el tipo de diálisis y la calcemia. No se hallaron diferencias significativas en el cumplimiento de las recomendaciones de objetivos de distintos marcadores de metabolismo óseo entre pacientes en hemodiálisis y los que se sometían a diálisis peritoneal. De los individuos tratados, el 83.6% recibía quelantes del fosfato que contenían calcio, el 5.6% era tratado con sevelamer y el 4.0% recibía compuestos con aluminio. En el 79.5% de los individuos se utilizaban quelantes orales de fosfato, incluso a pesar de presentar hipofosfatemia, mientras que el 89.2% y el 90.9% de aquellos con fosfato normal e hiperfosfatemia recibían estos fármacos, respectivamente. Se detectó que un 9.1% de los individuos con hiperfosfatemia no era tratado con quelantes del fosfato. En el 50.5% de los pacientes se administraba calcitrol para control del hiperparatiroidismo secundario, y el 37.2% de los individuos con niveles de PTH < 150 pg/ml recibía derivados de la vitamina D (además del 50.8%, 62.7% y 63.9% de quienes presentaban concentración normal, > 300 y > 600 pg/ml de esta hormona). Se observó que el 26.1% de los sujetos con > 600 pg/ml de PTH no recibía ningún medicamento para tratar este fenómeno.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se observó que la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario es alta, y pese a la disponibilidad de nuevos fármacos para tratar la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario, en Argentina se siguen utilizando los compuestos que se usaban hace muchos años. En el último tiempo se han modificado las formas predominantes de trastornos en el metabolismo mineral óseo, debido a las características de la población y el mayor conocimiento y concientización sobre estos cuadros. Los niveles de calcemia y fosfatemia de gran parte de la población evaluada no eran adecuados a las recomendaciones actuales, y se observó una asociación significativa entre la edad, el sexo, la presencia de diabetes, el tiempo en diálisis y la fosfatemia y la concentración plasmática de PTH. Es difícil que los niveles de esta hormona en los individuos en diálisis sean normales. Si bien la mayoría de los pacientes recibían quelantes del fosfato, en general eran compuestos basados en calcio, y pocos eran tratados con fármacos más nuevos como el sevelamer. Asimismo, muchos individuos recibían calcitriol, pero pocos eran tratados con análogos de la vitamina D.