Introducción

La prevalencia de insuficiencia renal crónica (IRC) es alta y este cuadro se asocia con alta morbimortalidad cardiovascular, además de altos costos socioeconómicos. La prevalencia de IRC es del 10% en la población general, especialmente en individuos > 64 años, y se estima que del 1% al 1.5% de los pacientes afectados requieren terapia de reemplazo de la función renal, que generalmente se realiza mediante hemodiálisis. El objetivo del tratamiento es evitar y tratar las complicaciones asociadas, como la anemia y el hiperparatiroidismo secundario, que se asocian con eventos cardiovasculares y fracturas patológicas. Los factores relacionados con la IRC que estimulan la síntesis de parathormona (PTH) (por hipertrofia de las glándulas parotídeas y alteraciones óseas y sistémicas) son la hipocalcemia, la deficiencia de vitamina D y la acumulación de fosfato. Algunos de los fármacos utilizados para tratar estas anomalías son los compuestos que se unen al fosfato, la vitamina D y los análogos selectivos contra el receptor de ésta, y los calcimiméticos.

Los calcimiméticos son compuestos que mejoran la sensibilidad de los receptores que determinan los niveles de calcemia, ubicados en las glándulas parotídeas, y por lo tanto se asocian con menor concentración de PTH, calcemia y fosfatemia. Estos fármacos están indicados en pacientes con hiperparatiroidismo secundario sin control adecuado a pesar del uso de compuestos que se unen al fosfato o la vitamina D. Los calcimiméticos se administran por vía oral y su uso se asocia con efectos adversos gastrointestinales, especialmente náuseas y vómitos. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de la administración de calcimiméticos luego de la hemodiálisis, sobre el control del metabolismo mineral óseo y la tolerancia gastrointestinal al compuesto.

Métodos

Se realizó un estudio observacional y prospectivo de 12 semanas en un único instituto de hemodiálisis, en el que se incluyeron pacientes que hubieran concurrido al servicio durante al menos 2 meses, recibieran calcimiméticos por lo menos desde 2 meses antes del inicio del estudio y no presentaran hipocalcemia (calcemia < 8.8 mg/dl) sostenida tras la corrección por la albúmina plasmática. Hubo dos fases en el estudio: en las primeras 6 semanas los pacientes recibieron calcimiméticos prescriptos como rutina (todos los días, en forma ambulatoria), mientras que en la otra mitad del estudio se administraron estos fármacos luego de la sesión de hemodiálisis (3 veces por semana), bajo supervisión de enfermería y a las mismas dosis semanales totales que en la primera etapa.

Se registraron variables demográficas y bioquímicas relacionadas con el metabolismo mineral óseo, del tratamiento de hemodiálisis, las dosis de calcimiméticos administradas cada semana, el uso de otros fármacos y la duración de las terapias. En la tercera semana de cada fase se evaluó la tolerancia gastrointestinal (mediante la Gastrointestinal Symptom Rating Scale [GSRS], con 15 ítems valorados de 1 a 7 y divididos en cinco grupos: reflujo, dolor abdominal, diarrea, indigestión y constipación) y el nivel de satisfacción con el tratamiento (escala visual analógica con puntajes de 0 a 10, de menor a mayor satisfacción). Se valoró la adhesión terapéutica mediante la prueba de Morinsky-Green, un cuestionario de 4 preguntas, al inicio de la primera fase, y al finalizar la segunda se contó el número de comprimidos recibidos. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Wilcoxon y la de McNemar, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

Se evaluaron 62 pacientes en hemodiálisis, de los cuales 14 recibían calcimiméticos; 4 de ellos fueron excluidos (uno por una enfermedad psiquiátrica y tres por haber comenzado a recibir estos fármacos menos de 2 meses antes del inicio del estudio). De los 10 pacientes incluidos, 40% eran hombres, la media de edad era de 60.9 + 14.1 años, la media de meses en hemodiálisis era de 80.9 + 114.9, la principal causa de IRC era la diabetes mellitus (40% de los casos), la media de puntaje en el índice de comorbilidades de Charlson era de 9 + 4.2, la media de dosis utilizada de cinacalcet fue de 201 + 155 mg semanales y la media de la duración del uso previo de este fármaco fue de 23.7 + 20.5 meses. En ninguno de los pacientes había antecedentes de enfermedad gastrointestinal.

Luego de la primera fase del tratamiento se observaron significativamente mayores niveles de calcemia (8.8 + 0.5 contra 9.1 + 0.7 mg/dl al inicio y al final de la etapa, respectivamente, p = 0.045), sin cambios importantes en la fosfatemia (5.2 + 0.8 contra 4.5 + 1.6 mg/dl, p = 0.270) o la concentración plasmática de PTH (353 + 129 contra 360 + 232 pg/ml, p = 0.929). Al final la segunda fase los niveles de calcemia fueron significativamente menores: 8.8 + 0.6 en comparación con 9.1 + 0.7 mg/dl al inicio de la etapa, p = 0.049, si bien tampoco se hallaron diferencias en la concentración de fosfato (4.6 + 1.3 contra 4.5 + 1.6 mg/dl, p = 0.766) o de PTH (349 + 122 contra 360.3 + 232.7 pg/ml, p = 0.880). Durante el estudio tampoco hubo una variación considerable en los niveles plasmáticos de albúmina, fosfatasa alcalina, magnesio o vitamina D, ni en las dosis administradas de cinacalcet (201 + 155 contra 207 + 151 mg semanales), el porcentaje de pacientes tratados con vitamina D (o análogos) o en el número de comprimidos o el tipo de compuestos que se unen al fosfato utilizados cada semana. No hubo diferencias en las semanas en cuanto a los parámetros o las características de la hemodiálisis.

La gravedad de los síntomas gastrointestinales fue significativamente menor en quienes recibieron cinacalcet luego de la hemodiálisis (puntaje GSRS de 4.3 + 1.9 contra 7.5 + 5.2 en quienes fueron tratados todos los días, p = 0.011). En todos los aspectos del GSRS, los puntajes fueron menores cuando se utilizó esta modalidad, especialmente por falta de diarrea o indigestión, si bien la diferencia no fue significativa. No se observaron diferencias en el requerimiento del uso de antiácidos o protectores gástricos (90% en ambas fases), y todos los pacientes completaron ambas etapas del estudio. Los puntajes de satisfacción fueron más altos durante la segunda fase de tratamiento en comparación con la terapia ambulatoria (6.9 + 2.8 contra 4.8 + 2.3 puntos, respectivamente, p = 0.021). La adhesión terapéutica en estas fases fue del 89% y 70%, en ese orden.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se observó que la administración intermitente y supervisada de calcimiméticos luego de la sesión de hemodiálisis es eficaz para controlar el hiperparatiroidismo secundario, con mejor adhesión terapéutica (70% en la primera fase y 89% en la segunda) y buen perfil de efectos adversos. Se hallaron diferencias significativas en cuanto a los niveles de calcemia, pero no hubo variación en otros parámetros importantes de metabolismo mineral óseo, como la concentración de PTH o fosfato, y en ambas etapas los valores fueron adecuados a las recomendaciones internacionales, por lo que se considera que ambas estrategias son eficaces para el control del hiperparatiroidismo secundario. El tratamiento intermitente se asoció con menor riesgo de diarrea e indigestión, posiblemente relacionado con la ingesta de alimentos durante la hemodiálisis y las dosis bajas utilizadas. Esta estrategia se relacionó con una elevada satisfacción de los pacientes, probablemente por la conveniencia de la administración durante la internación y el mejor perfil de efectos adversos.

Los autores concluyen que la administración de calcimiméticos luego de la hemodiálisis, en forma supervisada, es eficaz para controlar el hiperparatiroidismo secundario, con menor riesgo de efectos adversos y mayor satisfacción con la terapia, en comparación con el tratamiento diario ambulatorio con estos fármacos.