Introducción
A pesar de su prevalencia, su evolución crónica y las consecuencias adversas que ocasiona en los enfermos y la sociedad, la rinitis alérgica (RA) suele ser una enfermedad subestimada. Afortunadamente, el deterioro de la calidad de vida asociado con la RA recibe cada vez más atención en muchas partes del mundo. En Europa, por iniciativa de la European Academy of Allergy & Clinical Immunology (EAACI) y del Parlamento, la RA se considera, en la actualidad, una prioridad en términos de salud pública.
Los síntomas persistentes de la RA ocasionan consecuencias muy desfavorables sobre la calidad de vida, el rendimiento para las actividades cotidianas, el funcionamiento cognitivo, el estado de ánimo y la eficiencia del sueño. La mayoría de los enfermos con RA persistente utiliza medicación en forma sostenida, un factor con consecuencias económicas deletéreas para el paciente y los sistemas de salud. Los costos indirectos, vinculados con el ausentismo escolar y laboral y con el menor rendimiento académico y en el ámbito del trabajo, también merecen atención especial. La RA representa un factor de riesgo de agravamiento del asma; las consecuencias negativas sobre el asma son similares a las que produce el tabaquismo.
Si bien se dispone de múltiples opciones farmacológicas para el alivio de los síntomas de la RA, el control de la enfermedad ha mejorado poco en los últimos años. Es común que los enfermos utilicen fármacos sin prescripción médica y que los profesionales indiquen combinaciones farmacológicas sin aval científico. Los enfermos suelen sentirse insatisfechos con la eficacia de las terapias; se ha estimado que casi hasta el 40% de los pacientes persiste con síntomas moderados o graves, a pesar del tratamiento óptimo. La sensibilización frente a múltiples alérgenos, la presencia de rinitis mixta (alérgica y no alérgica) y ciertos fenotipos, por ejemplo la enfermedad crónica grave de las vías aéreas superiores, complican aún más la situación.
En los trabajos clínicos por lo general se incluyen pacientes con RA grave; los estudios de observación no suelen ser adecuados para comprender correctamente las diferencias en la morbilidad entre la RA leve y la RA moderada a grave. Hasta la fecha no se dispone de ningún estudio transversal, basado en cuestionarios específicos, que permita comprender con exactitud el patrón y la duración de los episodios de RA estacional (RAE), los factores que motivan la utilización de terapias combinadas, los síntomas residuales, las modificaciones en el uso de medicación antiasmática y las consecuencias laborales.
En el presente estudio, los autores tuvieron por objetivo describir la morbilidad y las necesidades no satisfechas de los pacientes con RA, clasificada según su gravedad.
Pacientes y métodos
La investigación tuvo un diseño transversal; se utilizó un cuestionario online para conocer las percepciones de los enfermos con diagnóstico de RAE. El estudio se llevó a cabo en el Reino Unido, entre junio y julio de 2011. Se seleccionaron enfermos registrados en la Opinion Health, una amplia base de datos de sujetos con diversas enfermedades. Los participantes fueron contactados por distintas vías de comunicación, de modo de reclutar una muestra representativa a nivel nacional. El 30% de los pacientes tenían 55 años o más y el 18%, 65 años o más. El 35% pertenecía a los niveles socioeconómicos más bajos (el 17%, al grado social D o E).
Los pacientes, de 18 años o más, debían referir la presencia de RAE, diagnosticada por un profesional, y debían presentar síntomas de RA al momento del estudio; en cambio, los pacientes que presentaban síntomas todo el año (RA perenne), sin exacerbaciones estacionales, fueron excluidos.
El cuestionario fue enviado por Internet a 1300 posibles participantes, con el objetivo de reclutar a 1000 pacientes con RAE (200 con RA leve y 800 con RA moderada a grave). La gravedad de la RA se determinó con los criterios Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): trastornos del sueño, afectación del rendimiento laboral, en las tareas cotidianas y en las actividades recreativas, y presencia de síntomas molestos.
La gravedad de las manifestaciones clínicas también se evaluó con el puntaje total de síntomas nasales, es decir la congestión nasal, el prurito, la rinorrea y los estornudos, en las 12 horas previas (PTSN12), y con el puntaje total de síntomas oculares en las 12 horas anteriores (PTSO12): prurito, congestión y lagrimeo, en escalas de 0 (sin síntomas) a 3 puntos (síntomas importantes); también se efectuaron valoraciones al momento de las manifestaciones más molestas. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la etnia y el nivel educativo. Se incluyeron preguntas acerca de la duración y el número de episodios sintomáticos de RAE, la utilización de fármacos para la rinitis, las consultas al médico general, las consecuencias de la rinitis sobre el control del asma y el ausentismo y rendimiento laboral; para estos dos últimos aspectos se utilizó el cuestionario Work Productivity and Activity Impairment (WPAI). Una vez finalizada la investigación, los enfermos recibieron 10 libras.
Se compararon las características basales y las exposiciones para la RA leve, respecto de la RA moderada a grave, es decir los pacientes con un PTSN12 de 8 o más, de 12 puntos posibles, y con una puntuación para la congestión nasal de 2 o más, de 3 puntos posibles, al momento de referir los síntomas “más importantes”. La cantidad de pacientes con RA leve y con RA moderada a grave, en ambos grupos, fue muy similar cuando la gravedad se clasificó según el PTSN12 y la congestión nasal y al aplicar los criterios ARIA.
Las variables continuas, en los dos grupos de gravedad de RA, se compararon con pruebas de la t y de Wilcoxon. Las variables categóricas se analizaron con pruebas de Chi al cuadrado o de Fisher; se calcularon los odds ratios (OR) para la RA moderada a grave, respecto de la RA leve. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
El cuestionario fue enviado a 1300 pacientes; la recolección de datos se interrumpió cuando 1000 enfermos completaron los cuestionarios (n = 254 sujetos con RA leve y n = 746 pacientes con RA moderada a grave). La edad promedio de los participantes fue de 42.6 años; predominaron los sujetos de sexo femenino y de etnia blanca. El 69.1% de los participantes trabajaban y el 76.9% pertenecían al nivel educativo A estándar.
Los alérgenos involucrados con mayor frecuencia fueron los pólenes de gramíneas y árboles; sin embargo, la sensibilización frente a epitelios de animales y ácaros también fue frecuente. Se comprobó un porcentaje elevado de sensibilización a múltiples alérgenos, en especial entre los enfermos con RA moderada a grave. Una proporción significativamente más importante de pacientes con RA moderada a grave conocía el alérgeno o los alérgenos responsables de los síntomas.
Los pacientes con RA moderada a grave refirieron un número sustancialmente mayor de episodios sintomáticos por año, en comparación con los enfermos con RA leve (mediana de 8.0, en comparación con 6.0; p = 0.025), y de mayor duración (12.5 días, respecto de 9.8 días; p = 0.0041).
El 90.6% de los pacientes con RA leve y el 96.2% de los enfermos con RA moderada a grave referían utilizar tratamiento farmacológico para la RA; los antagonistas de los receptores de la histamina tipo 1 (antiH1) por vía oral fueron los fármacos utilizados con mayor frecuencia, seguidos por los corticoides intranasales. El uso de aerosoles nasales fue más frecuente entre los pacientes con RA moderada a grave (66.7%), en comparación con los sujetos con RA leve (58.3%; OR = 1.44; intervalo de confianza [IC] 95%: 1.05 a 1.97; p = 0.0196). La tercera parte de los enfermos en ambos grupos utilizaban medicación para el alivio de los síntomas oculares. El 0.9% y 1.7% de los enfermos con RA leve y RA moderada a grave, respectivamente, utilizaban inmunoterapia específica o corticoides por vía sistémica. En el mismo orden, el 56.1% y el 70.5% de los enfermos referían utilizar 2 fármacos o más para la RA; sin embargo, este fenómeno fue más común entre los enfermos con RA moderada a grave (OR = 1.87; IC 95%: 1.36 a 2.56; p = 0.0001). Por lo general, la utilización de 2 sustancias o más tuvo por objetivo aliviar los síntomas nasales; este fenómeno fue particularmente común en los pacientes con RA moderada a grave. El 58.3% de los enfermos con RA moderada a grave y el 42.6% de los pacientes con RA leve refirieron necesitar un tratamiento más eficaz, razón por la cual utilizaban 2 medicamentos o más (OR = 1.88; IC 95%: 1.25 a 2.84; p = 0.0014). El uso de dos fármacos o más también obedeció a los síntomas oculares, en el 40% de los pacientes de los dos grupos. Los porcentajes de pacientes que refirieron utilizar tratamiento farmacológico para el alivio de los síntomas oculares fue del 31.3% y del 38.3% en el grupo de RA leve y RA moderada a grave, respectivamente. La necesidad de lograr el alivio rápido de los síntomas fue otro factor que motivó el uso de dos fármacos o más (en el 35% de los casos con RA moderada a grave).
La morbilidad asociada con los síntomas de la RA fue considerable, a pesar de que más del 90% de los enfermos estaban tratados. En el día de la evaluación, los participantes de ambos grupos, por gravedad de la RA, refirieron síntomas nasales y oculares significativos; sin embargo, la intensidad de los síntomas nasales fue mucho mayor en los pacientes con RA moderada a grave (p < 0.0001), y especialmente durante los días más sintomáticos.
Al momento de la evaluación, efectuada entre junio y julio de 2011, muchos enfermos referían prurito nasal, congestión nasal, rinorrea y estornudos moderados o graves, como también manifestaciones oculares importantes (prurito ocular, lagrimeo y congestión), a pesar del tratamiento. Significativamente más pacientes con RA moderada a grave refirieron mayor intensidad para cada una de las manifestaciones nasales y oculares. La congestión nasal fue el síntoma más molesto; el 61.5% de los pacientes con RA moderada a grave refirieron congestión nasal importante, en el día de la evaluación, en comparación con el 33.5% de los enfermos con RA leve. El prurito ocular fue el síntoma ocular más molesto; fue considerado moderado a grave en el día de la evaluación por el 59.4% de los pacientes con RA moderada a grave y por el 39.7% de los sujetos con RA leve.
Los pacientes con RA moderada a grave refirieron realizar más consultas a los médicos generales, como consecuencia de los síntomas de la RAE (1.61, respecto de 1.19 veces por año; OR = 1.49; IC 95%: 1.11 a 2.01; p = 0.0061). En los dos grupos, un porcentaje sustancial de las consultas fue motivado por la insatisfacción con el tratamiento (28% en los enfermos con RA leve y 35% en aquellos con RA moderada a grave; OR = 1.49; IC 95%: 1.06 a 2.13; p = 0.0194).
El 30.4% y el 35.8% de los pacientes con RA leve y con RA moderada a grave presentaban además asma, y debieron modificar la medicación antiasmática de mantenimiento y de rescate cuando omitían el uso de los fármacos para la RA; este fenómeno fue más común entre los individuos con RA moderada a grave. El 45.7% y el 53.7% de los pacientes con RA leve y con RA moderada a grave, respectivamente, y asma concomitante, modificaron la medicación antiasmática (OR = 1.93; IC 95%: 1.01 a 3.68; p = 0.0303). El 15.7% de los pacientes con RA leve y asma refirieron tener que incrementar la terapia antiasmática, cuando omitían el uso de los fármacos para la RA; el porcentaje aumentó a 19.5% entre los pacientes con RA moderada a grave (OR = 2.04; IC 95%: 0.86 a 5.03; p = 0.0781).
El ausentismo laboral fue de 4.1 días por año y de 2.5 días por año entre los enfermos con RA leve y en los pacientes con RA moderada a grave, respectivamente (OR = 1.34; IC 95%: 0.87 a 2.11; p = 0.1708). Este fenómeno fue significativamente más común entre los pacientes con RA moderada a grave, quienes refirieron una menor productividad laboral en 37.7 días en promedio por año, en comparación con una media de 21 días entre los enfermos con RA leve (OR = 1.71; IC 95%: 1.15 a 2.54; p = 0.0048).
Las consecuencias negativas de los síntomas de la RAE sobre la productividad laboral fueron mucho más pronunciadas en los pacientes con RA moderada a grave; estos enfermos refirieron casi 4 veces más compromiso laboral > 50%, en comparación con los sujetos con RA leve (32.8%, respecto de 12.2%; OR = 3.52; IC 95%: 2.10 a 6.13; p < 0.0001).
Discusión
El presente estudio brinda información exhaustiva acerca de la morbilidad asociada con la RA y las necesidades todavía no satisfechas, en términos del tratamiento farmacológico para el control de los síntomas.
En la investigación se incluyó un amplio número de enfermos de distinta edad, nivel educativo y estado laboral. La gravedad de la RA se estableció con los criterios ARIA: 200 pacientes presentaban RA leve, en tanto que los restantes 800 enfermos tenían RA moderada a grave. Sin embargo, la gravedad también se determinó con el PTSN12, habitualmente aplicado en los trabajos clínicos; de esta forma, el número de enfermos en cada grupo fue muy parecido (254 y 746 pacientes, respectivamente). Los hallazgos confirman la utilidad de la definición de gravedad ARIA y demuestran que este método de clasificación es simple, rápido y preciso. La inclusión de pacientes sin considerar criterios estrictos permitió que la muestra fuese representativa de la población general con RA. En cambio, los criterios estrictos de inclusión que se utilizan en los trabajos clínicos hacen que los resultados sean poco aplicables a los sujetos asistidos en el ámbito de la atención primaria. Aunque en la práctica diaria, la RA todavía suele clasificarse como intermitente o persistente, debería alentarse el uso de la clasificación más nueva (ARIA). La metodología del estudio motivó la inclusión de un mayor porcentaje de enfermos con RA moderada a grave, es decir aquellos pacientes que solicitan asistencia médica. Se comprobó que los pacientes con RAE suelen presentar varias crisis sintomáticas por año, de varios días de duración cada una. En los enfermos con RA moderada o grave, la frecuencia y la duración de los episodios sintomáticos fueron mayores. Estos factores deben evaluarse con precisión, para poder conocer las consecuencias económicas de la enfermedad, para seleccionar el tratamiento óptimo y para diseñar estudios farmacológicos con una duración apropiada, de al menos 14 días.
La mayoría de los enfermos refirieron utilizar 2 o más fármacos para la RA (por lo general corticoides intranasales más antiH1) con el objetivo de lograr el alivio rápido de los síntomas nasales y oculares; este hallazgo sugiere que los costos estimados del tratamiento podrían estar subestimados. Cabe destacar que más de la mitad de los sujetos con RA leve también utilizaban dos o más agentes, un fenómeno que revela que la monoterapia tampoco parece ser eficaz en todos los sujetos con RA leve.
En una proporción considerable de enfermos, el control de los síntomas no se logra a pesar del uso de diversos fármacos, con mecanismos distintos de acción. Especialmente la congestión nasal y los síntomas oculares persistieron en alrededor del 60% de los enfermos con RA moderada o grave; estas manifestaciones clínicas fueron difíciles de controlar con un único fármaco o con el tratamiento combinado. La información en conjunto sugiere claramente la necesidad de disponer de nuevas opciones terapéuticas, más eficaces. En este contexto, cabe mencionar que recientemente se introdujo un nuevo aerosol nasal que combina azelastina y propionato de fluticasona en un mismo dispositivo. La inmunoterapia específica con alérgenos debe considerarse en todos los pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico, especialmente en aquellos que reaccionan a un solo alergeno.
Se hace hincapié en la necesidad de realizar estudios controlados con comparadores activos, y no con placebo.
Conclusiones
Los resultados del presente estudio transversal reflejan las consecuencias de la RA en los pacientes asistidos en el ámbito de la atención primaria del Reino Unido. En opinión de los autores, los hallazgos podrían ser útiles para el diseño de investigaciones futuras destinadas a conocer la eficacia de las terapias y las necesidades insatisfechas de los sujetos con RA, una enfermedad sumamente frecuente.
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