Introducción y objetivos

Las normativas más recientes han elevado el valor objetivo del tratamiento de la presión arterial (PA) a 140/90 mm Hg en los pacientes con comorbilidades y a 150/90 mm Hg en el resto de los individuos mayores de 60 años. Aproximadamente la mitad de los eventos cardiovasculares atribuibles a la hipertensión arterial (HTA) ocurren con valores por debajo de 140 mm Hg y, por lo tanto, tratar a los individuos con ese valor de PA podría brindar beneficios.

Un ensayo clínico aleatorizado reciente con pacientes diabéticos no halló diferencias al comparar los pacientes con objetivo de PA sistólica menor de 140 mm Hg o menor de 120 mm Hg, pero por otro lado, un metanálisis presentado en simultáneo demostró que reducir las cifras de presión a valores más bajos disminuye los eventos cardiovasculares. Por ese motivo, los autores decidieron realizar una revisión sistemática actualizada para analizar la seguridad y la eficacia de reducir la PA en los individuos con alto riesgo cardiovascular cuya PA sistólica es menor de 140 mm Hg.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de estudios publicados en las bases de datos MEDLINE, Embase y Cochrane y se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados y controlados, con un seguimiento mínimo de 6 meses, que compararan diferentes objetivos de PA en pacientes con elevado riesgo cardiovascular mediante terapias farmacológicas.

Dos investigadores realizaron la búsqueda bibliográfica y trasladaron los datos acerca de las características basales de la población y la calidad del ensayo clínico a una base central.

Los criterios de valoración fueron los eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular) en combinación y por separado; la mortalidad no cardíaca y la debida a cualquier causa; la insuficiencia renal en estadio terminal y, en los pacientes diabéticos, además, la progresión a la proteinuria y la retinopatía. También se analizaron l,os eventos adversos. 

Se realizó el análisis estadístico con los modelos de efectos aleatorios y fijos para metanálisis y la heterogeneidad usando metarregresión univariada. Se utilizó el programa STATA® y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

De 2979 resúmenes analizados, se seleccionaron 95 publicaciones. Excluyendo los estudios no aleatorizados, duplicados o con poco seguimiento, se sometieron a análisis 19 ensayos clínicos (21 publicaciones) que incluyeron a 44 989 individuos; el seguimiento fue, en promedio, de 3.8 años. Si bien se incluyeron ensayos clínicos exclusivamente en diabéticos o en pacientes con insuficiencia renal, la mayoría eran de pacientes con HTA y alguna comorbilidad. El promedio de PA fue de 159/92 mm Hg, la cual se redujo a 140/81 en el grupo de tratamiento menos estricto, mientras que en los pacientes que recibieron tratamiento intensivo de la PA los valores llegaron, en promedio, a 133/76 mm Hg.

El tratamiento intensivo de la PA redujo el riesgo de eventos cardiovasculares mayores un 14% (RR 0.86; IC 95%: 0.78 a 0.96; p = 0.005), el riesgo de infarto de miocardio un 13% (RR 0.87; IC 95%: 0.16 a 1; p = 0.042) y el de accidente cerebrovascular un 22% (RR 0.78; IC 95%: 0.68 a 0.90; p = 0.001). Se pudo observar una tendencia no significativa hacia una reducción de la insuficiencia cardíaca, de la enfermedad renal en estadio terminal y de la mortalidad, tanto cardiovascular como por todas las causas. Por otro lado, la reducción de la albuminuria y de la retinopatía fue significativa en los pacientes diabéticos. Se realizó un análisis de subgrupos y se pudo demostrar que el beneficio del control intensivo de la PA fue consistente en todos los grupos analizados. El número de pacientes necesarios por tratar para reducir un evento cardiovascular mayor fue de 94 en los estudios que analizaron a pacientes diabéticos o con insuficiencia renal, y de 186 en los otros ensayos clínicos.

Con respecto a los eventos adversos relacionados con el tratamiento intensivo de la PA, el único que fue significativo fue el riesgo de hipotensión (0.3% en comparación con 0.1% en los pacientes con control menos intensivo de la PA (RR = 2.68; IC 95%: 1.21 a 5.89; p= 0.015).

Discusión y conclusiones

Este metanálisis demostró que reducir los valores de PA por debajo de 140 mm Hg se asocia con un beneficio en los eventos cardiovasculares mayores en todos los subgrupos de pacientes de alto riesgo. El mayor riesgo de hipotensión no superaría los beneficios observados. 

Como las diferencias finales alcanzadas entre los grupos fueron escasas en la mayoría de los estudios individuales, cobra fuerza el efecto del metanálisis. Al analizar los eventos cardiovasculares en conjunto, se debe diferenciar el impacto que tiene la PA sobre el riesgo de accidente cerebrovascular, que es mucho mayor que sobre el desarrollo de eventos coronarios agudos.

La aparición de eventos cardiovasculares relacionados con la PA en individuos de bajo riesgo aumenta incluso a partir de valores de 115/75 mm Hg en adelante, pero en personas con enfermedad cardiovascular previa el efecto es en J, con un exceso de eventos en los pacientes hipotensos; por ello se supuso que era riesgosa la reducción intensiva de los valores de PA. Sin embargo, este estudio demostró que no es así y que probablemente esa observación haya sido una causalidad inversa, en la cual los individuos más enfermos presentan valores de PA más bajos. Los autores hacen una analogía con lo planteado en las décadas de 1980 y 1990 acerca de los niveles bajos de colesterol y el riesgo de cáncer. La potencia y la eficacia de las estatinas en comparación con los antihipertensivos podrían explicar la aceptación, por parte de la comunidad médica, del beneficio del tratamiento hipolipemiante varios años antes que el tratamiento intensivo de la PA.

Una limitación relevante es que la recolección y la clasificación de los eventos adversos y de los puntajes de calidad de vida fueron heterogéneas entre los estudios, por lo que la información obtenida en este metanálisis debe tomarse con cautela.

Se plantea como desafío futuro cómo lograr reducir la PA más efectivamente (ya que en los ensayos que intentaron realizar un control intensivo de la PA, la diferencia alcanzada fue de pocos milímetros de mercurio en comparación con el grupo tratado menos intensivamente), para lo cual se sugiere el tratamiento combinado y las medidas de control de dosis y adherencia a los fármacos, así como la dieta y el ejercicio.

En conclusión, este metanálisis demuestra el beneficio de reducir la PA a valores menores de 140 mm Hg en los individuos de alto riesgo. Las normativas actuales deberían ser revaluadas a partir de estos resultados.