Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) representa un espectro que incluye la forma crónica (ICC), cuadro progresivo asociado con varios factores de predisposición, con daño sobre el miocardio y síntomas de gravedad variable, y la forma aguda (ICA), en la que hay aparición gradual o abrupta de síntomas que requieren intervenciones rápidas para su estabilización. Existen distintas formas de insuficiencia cardíaca según el tipo de disfunción ventricular que predomina, el perfil clínico, la evolución del cuadro y los niveles de riesgo, lo que dificulta su clasificación. La incidencia de ICC a nivel mundial ha sido estable en los últimos años pero la mortalidad se ha reducido, por lo que la prevalencia es mayor, y cada vez hay más consultas por ICA.

Existen varios factores socioeconómicos y culturales propios de cada región y país que determinan la presentación y evolución de la enfermedad. El objetivo de la presente investigación fue analizar las perspectivas actuales en Argentina de la ICC y la ICA, con revisión de estudios de los últimos 20 años.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos informatizadas en la que se incluyeran registros argentinos de pacientes con insuficiencia cardíaca publicados en revistas nacionales o internacionales, o bien en congresos, sin intervenciones asignadas en forma aleatoria. Se identificaron 18 estudios, de los cuales seis incluían pacientes con ICC y el resto, sujetos con ICA. Se utilizó información de la Encuesta Nacional de Unidades Coronarias, en la que se registraron pacientes internados en unidades de cuidados intensivos coronarios por ICA, según los criterios de Framingham modificados, y de los tres Registros Nacionales de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Argentina de Cardiología, en los que se incluyeron pacientes con ICA según criterios de cada investigador, sin restricciones del lugar de internación. Otro registro incluido fue el de la Federación Argentina de Cardiología, que evaluó pacientes internados por insuficiencia cardíaca en cualquier sector, con diagnóstico basado en criterios clínicos y la cardiopatía de base.

Se incluyeron además los registros RETIC, REPLICAR y los registros de Tucumán, La Plata y Santa Fe, respectivamente, en los que los pacientes podían estar internados en unidades coronarias o bien en cualquier sector del hospital. Finalmente se incluyeron además datos del registro EPICARDIO, revisión informatizada y centralizada de historias clínicas de unidades coronarias. Otras encuestas incluidas evaluaron el impacto del ecocardiograma en el diagnóstico y tratamiento de la ICC, el diagnóstico ecográfico de miocardiopatía dilatada, pacientes evaluados en consultas médicas y el impacto del seguimiento telefónico de la evolución de la ICC.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de chi al cuadrado, y se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron un total de 18 estudios, con 19 727 pacientes (10 679 de los 12 estudios de ICA), de los cuales un tercio provenían de instituciones públicas (de 0% a 64% según el registro), y la mediana de edad de los individuos era de 67.6 años (tres años mayor en ICA que en ICC, diferencia estadísticamente no significativa). El 40% de los pacientes eran mujeres, y la historia clínica, los factores de riesgo y las comorbilidades fueron similares entre los registros (excepto por el antecedente de hipertensión arterial, presente en más del 75% de los sujetos incluidos en cuatro de los registros). Se detectó diabetes en un cuarto de la población, enfermedad pulmonar crónica en menos de un quinto e insuficiencia renal en un 10% de los casos. La probabilidad de presentar fibrilación auricular fue mayor en los individuos con ICA en comparación con aquellos con ICC.

La proporción de pacientes en los que la enfermedad coronaria fue la principal causa de insuficiencia cardíaca fue de 27.4% a 50.3%, tanto para ICA como para ICC, pero en menos de 25% de los casos se realizaron cinecoronariografías. La prevalencia de enfermedad de Chagas en todos los registros fue menor del 10%, incluso en uno en el que sólo se registraron miocardiopatías dilatadas. El uso de ecocardiogramas para evaluar la insuficiencia cardíaca fue cada vez mayor en los registros; la prevalencia de función sistólica conservada fue menor al 40%. Excepto por el uso de betabloqueantes, no hubo incremento significativo de la prescripción de fármacos para la insuficiencia cardíaca, mientras que la indicación de digoxina se redujo progresivamente.

Las internaciones por ICA se relacionaron con falta de adhesión terapéutica a la medicación y a las indicaciones higiénico dietéticas en 30% y 40% de los casos, respectivamente, pero en 17% a 42% de las internaciones no fue posible detectar los factores asociados con descompensación. Las ICA requirieron cuidados intensivos en 54% a 100% de los casos, según el registro, y este factor se relacionó con la gravedad del cuadro. En más del 90% de los pacientes hubo sobrecarga hídrica como factor predominante, generalmente con congestión sistémica o pulmonar, y en 12.7% a 31% de los casos se detectó edema pulmonar (en 1% a 9% hubo shock). La mortalidad intrahospitalaria por ICA fue de 7.6% entre 1992 y 2002, en comparación con 6.5% entre 2003 y 2011 (riesgo relativo de 0.83; intervalo de confianza del 95%: 0.71 a 0.98; p = 0.033), con reducción en la primera década (de 12.1% a 3.2%) y aumento en la segunda (de 4.7% a 11%), p < 0.0001.

Discusión y conclusiones

En los registros identificados la media de edad fue de alrededor de 70 años, posiblemente por las características de los hospitales participantes, en los que se manejan pacientes de menor edad que los médicos generalistas (aunque la edad es menor en comparación con la habitualmente hallada en los ensayos clínicos aleatorizados). Se detectó prevalencia alta de hipertensión arterial, diabetes y fibrilación auricular, con baja tasa de insuficiencia renal, con una proporción de pacientes mujeres de 40%, similar a otros registros internacionales. La proporción de enfermedad coronaria fue de 23.6% a 50.3%, menor de la informada en otros estudios, posiblemente por subdiagnóstico, con uso de angiografía coronaria por debajo del 20% y bajas tasas de enfermedad de Chagas como causa del cuadro. La baja adhesión terapéutica se asoció con riesgo de empeoramiento de la ICC, pero en un tercio de las internaciones no fue posible identificar los factores desencadenantes. La mayoría de los pacientes fueron internados por sobrecarga hídrica, con tasas de shock del 5%. El uso de la ecocardiografía para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue variable, y en la bibliografía la subutilización de este método se asoció con menor administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y menores tasas de supervivencia. Se detectó mayor uso de fármacos con eficacia comprobada, pero el seguimiento de la mortalidad reveló una tendencia al incremento en este parámetro en la segunda década analizada. Los autores infieren que esta diferencia se debe a la mayor gravedad de la enfermedad en los pacientes derivados a las instituciones participantes de los registros en los últimos años.

Los autores concluyen que a pesar de las diferencias en el perfil de los pacientes y de la enfermedad entre los distintos registros incluidos, se observa mejoría en el manejo de la insuficiencia cardíaca, aunque esta no impacta aún la evolución de la enfermedad.