Introducción

El síndrome de cirugía fallida de columna (SCFC) es una entidad dolorosa, de etiología compleja y difícil de tratar que se observa frecuentemente a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y la adecuada selección de los pacientes. Hay muy pocas normas para el tratamiento del SCFC debido a su etiología multifactorial. El tipo de dolor que se registra en el SCFC generalmente es mixto, tanto nociceptivo como neuropático. En el dolor neuropático hay muchos factores involucrados en su producción tales como biológicos, psicológicos y sociales. Este tipo de dolor es el más difícil de tratar y, generalmente, es refractario a los opioides y los antiinflamatorios no esteroides. Las complejidades diagnósticas y terapéuticas lo convierten en el más discapacitante. Después de una cirugía, las señales dolorosas periféricas alcanzan el sistema nervioso central por medio de fibras sensoriales periféricas, principalmente de tipo Abeta (fibras mielinizadas rápidas asociadas con nociceptores térmicos y mecánicos) y fibras C (fibras amielínicas lentas con nociceptores polimodales). Cuando se mantiene el estímulo por el trauma o la cirugía, se activa un sistema complejo de procesos adaptativos que comienza en el asta dorsal de la médula, primera estación sináptica para las señales dolorosas. Los neurotransmisores involucrados en la modulación de estas señales son principalmente el glutamato y la sustancia P. Los anticonvulsivos se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático. Al respecto, en los modelos con ratas, se demostró que la pregabalina (PGB) permitió reducir los síntomas del dolor neuropático mediante la inhibición de la liberación de glutamato en las astas de la médula espinal. La PGB bloquea los canales de calcio dependientes de voltaje al unirse específicamente y con gran afinidad a las subunidades alfa-2-beta. No obstante, no hay pruebas claras en la bibliografía acerca de los efectos beneficiosos de la PGB en el dolor agudo posoperatorio. En una reseña sistemática realizada por los autores se encontró que no hay información suficiente como para extraer conclusiones acerca de los efectos de la PGB preoperatoria en el dolor persistente; sin embargo, los datos provenientes de dos investigaciones indicaron que puede ser eficaz para reducir el dolor neuropático. El objetivo de este ensayo fue evaluar los efectos protectores de la PGB administrada antes de la cirugía y durante el período posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de columna, como un neuromodulador del dolor, así como determinar los efectos sobre la discapacidad, la calidad del sueño y los eventos adversos.

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue retrospectivo y permitió identificar a una cohorte de pacientes sometidos a discectomías simples con técnica abierta durante 2013, en el Hospital Universitari I Politècnic La Fe, Valencia, España. Se revisaron las historias clínicas de 280 personas sometidas a discectomía, de las cuales se seleccionaron las primeras 30 tratadas con PGB antes de la cirugía y después de ésta, y a las primeras 30 que no la recibieron (grupo control). Todos los pacientes habían sido operados por 1 de 2 cirujanos que siguieron la misma técnica quirúrgica (discectomías simples, técnica abierta) y la misma técnica anestésica, con excepción de la administración de PGB. La aleatorización se realizó por orden cronológico de cirugía. Luego de diversas exclusiones, la población de estudio consistió en 29 pacientes en el grupo de PGB y 21 en el grupo control. Ningún participante ingirió PGB u opioides durante el seguimiento a los 2 y 6 meses. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 69 años, cirugía programada de columna y cumplimiento con los criterios de dolor neuropático antes de la cirugía según el cuestionario DN4. Las características de los pacientes y los datos clínicos se extrajeron de las historias clínicas. Las evaluaciones del dolor se realizaron al inicio (antes de la cirugía) y en las consultas de seguimiento luego del tratamiento a los 2 y 6 meses mediante la escala visual analógica (EVA), el cuestionario DN4, el índice de discapacidad (Oswestry Disability Index [ODI]) y una escala de calidad de sueño. Los efectos adversos se recabaron según un cuestionario estructurado.

La PGB se administró en dosis de 75 mg cada 12 horas el día antes de la cirugía, 150 mg a las 10 horas luego de la cirugía y, posteriormente, 150 mg cada 12 horas los 3 días siguientes. Esta dosis demostró reducir significativamente el dolor en la neuralgia posterapéutica y la neuropatía diabética dolorosa.

Para el análisis estadístico se utilizaron diversas pruebas, como análisis de varianza de 2 vías, prueba exacta de Fisher y de Mann-Whitney. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

En total, 50 pacientes se sometieron a cirugía de columna por hernia de disco, de los cuales el 58% se trató con PGB y el 42% constituyó el grupo control. No hubo diferencias entre ambos grupos en las características basales demográficas y clínicas. Los 2 grupos tuvieron como síntomas dominantes de dolor neuropático antes de la cirugía la hiperalgesia y las parestesias, y la etiología principal fue la hernia de disco con radiculopatía confirmada por electromiografía; ningún participante había recibido previamente medicación anticonvulsiva o antidepresiva. Luego de la cirugía, todos los pacientes recibieron el mismo protocolo analgésico, que consistió en morfina y paracetamol.

En el grupo de PGB, a los 2 meses se observó una mejora del dolor en la EVA, una disminución del dolor neuropático en el cuestionario DN4 y del ODI, mientras que no hubo modificaciones en el grupo control. En el grupo de PGB estas mejoras persistieron y se incrementaron a los 6 meses de la cirugía. El 41.4% de los participantes del grupo de PGB consideró que su calidad del sueño fue buena a los 6 meses de la cirugía, en comparación con el 38.1% del grupo control, con una diferencia significativa (p = 0.018). No se registraron eventos adversos graves con el uso de PGB.

Discusión y conclusión

Recuerdan los autores que, a diferencia del dolor nociceptivo que aparece como una respuesta psicológica al daño tisular, el dolor neuropático es una respuesta anormal a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial. El trauma quirúrgico provoca hiperalgesia, que puede mantener el dolor neuropático posquirúrgico. El impacto del dolor del SCFC sobre la calidad de vida y la funcionalidad es considerable y discapacitante, en comparación con otras situaciones de dolor crónico. En este estudio se demostró la eficacia de la PGB para el dolor neuropático, con producción de beneficios sustanciales que aportan pruebas en favor de su uso. No obstante, los resultados se obtuvieron en un número reducido de pacientes con SCFC, por lo cual es necesaria una mayor investigación con mayor número de pacientes para corroborar estos hallazgos. Previamente, se demostraron pocos beneficios en el dolor posoperatorio agudo con el uso de gabapentín y, además, es necesario efectuar comparaciones con la PGB. A diferencia de los ensayos publicados previamente que no encontraron beneficios claros de la PGB en el dolor posperatorio agudo, aunque fueron realizados en otras afecciones como la fibromialgia, la neuralgia posterapéutica y la neuropatía diabética dolorosa, la presente investigación indicó que el uso de PGB antes de la cirugía y después de ésta puede considerarse una alternativa válida para la prevención del dolor por lesión nerviosa. Al respecto, se identificó una asociación entre la utilización de PGB antes de la cirugía y 3 días después de ésta; asimismo, se verificaron mejoras en los puntajes de la EVA, el cuestionario DN4 y el ODI 6 meses después de la intervención. No obstante, son necesarios más ensayos para identificar causalidad. También, a diferencia de otras investigaciones, la PGB no se asoció con efectos adversos tales como trastornos visuales, náuseas, vómitos, mareos o cefaleas, lo cual pudo deberse a que se suministró durante un período corto. Los efectos farmacológicos de la PGB son consecuencia de su acción como ligando del sitio alfa-2-delta, vinculado con los canales de calcio dependientes de voltaje en el sistema nervioso central. Esta unión permite reducir el ingreso de calcio inducido por la despolarización en los terminales nerviosos, lo cual reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, la noradrenalina y la sustancia P. Es probable que esta modulación de la liberación de neurotransmisores por la PGB contribuya con sus efectos anticonvulsivos, analgésicos y ansiolíticos. También, se demostró que la PGB tiene actividad antialodínica y antihiperalgésica en diferentes modelos de dolor neuropático, con un perfil antinociceptivo similar al del gabapentín, pero con una dosis 3 a 4 veces inferior.

Como limitaciones de esta investigación se señaló el escaso tamaño de la muestra y su diseño de tipo retrospectivo, por lo cual es necesaria la realización de ensayos prospectivos que incluyan a un gran número de participantes.

En conclusión, la PGB demostró efectos analgésicos y antihiperalgésicos sobre el dolor neuropático posoperatorio luego de una cirugía de hernia de disco lumbar, cuyos beneficios persistieron y aumentaron con el tiempo. La PGB puede ser útil como estrategia preventiva del SCFC.