Introducción

Las úlceras venosas (UV) son la causa más común de úlceras en miembros inferiores, con una prevalencia estimada del 0.06% a 2%, que aumenta con la edad. Las UV revelan un estadio avanzado de la insuficiencia venosa crónica (IVC) y conllevan un impacto socioeconómico alto, por su necesidad de cuidados y cronicidad. Al evaluar a los pacientes con UV es importante realizar anamnesis completa e interrogar sobre antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o estados de hipercoagulabilidad. En el examen físico se buscan signos de IVC, como las venas varicosas, la dermatitis ectásica, la hiperpigmentación de la piel o lesiones que sugieran úlceras previas y su localización. También se realiza una medición inicial de la superficie y la profundidad de la úlcera y luego se continúa con controles seriados. En caso de úlceras crónicas o recurrentes, se solicita cultivo y biopsia de la lesión. Con el fin de caracterizar la gravedad de la enfermedad se puede utilizar la clasificación CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic) y el Venous Clinical Severity Scoring System revisado. También se realiza una evaluación nutricional física y bioquímica completa y se solicitan estudios complementarios. La ecografía con Doppler se utiliza para determinar el reflujo venoso superficial o profundo, el compromiso del sistema venoso profundo, si hay signos de TVP previa y para medir la presión sistólica tobillo-brazo. En pacientes con antecedente de UV persistentes u obstrucción ilíaca en la ecografía con Doppler se solicita tomografía computarizada o resonancia magnética de la vena cava inferior y las venas ilíacas. La venografía por cateterismo se reserva para pacientes con indicación de colocación de stent en las venas ilíacas.

El tratamiento de las UV incluye cambios en el estilo de vida, terapia compresiva, cuidado de la úlcera e intervenciones farmacológicas, todos destinados a reducir la hipertensión venosa y su consecuente reacción inflamatoria.

Modificaciones en el estilo de vida

Ejercicio
La IVC se asocia con estados de sedentarismo, en tanto que se ha comprobado que la actividad física moderada promueve la curación de las UV. Sin embargo, en muchas ocasiones, estos pacientes tienen dificultad para realizar actividad física. Diversas investigaciones demostraron que la flexión plantar del tobillo y la dorsiflexión se reducen significativamente en los pacientes con UV debido, principalmente, al dolor que éstas provocan, mientras que la velocidad al caminar, la percepción personal del esfuerzo y la resistencia se ven considerablemente afectadas en las mujeres de 60 a 85 años con UV activas o previas en comparación con los controles de la misma edad. Por lo tanto, es necesario incorporar a los pacientes con UV a programas de ejercicios supervisados, adecuados a sus posibilidades y con un correcto control del dolor para así mejorar su capacidad funcional general.

Elevación de las piernas

La elevación del miembro afectado promueve el drenaje venoso y el retorno de sangre al corazón, disminuye el edema y mejora la microcirculación, aumenta el flujo transcutáneo y la saturación de oxígeno en pacientes con UV.

Al aplicar terapia compresiva junto con la elevación de las piernas por períodos prolongados (33 minutos/día), en pacientes con úlceras sanadas, se logró la disminución de las recurrencias.

Terapia compresiva

El tratamiento compresivo reduce la hipertensión venosa inducida por el reflujo, mejora el drenaje linfático, la microcirculación y los niveles de oxígeno transcutáneo y disminuye la reacción inflamatoria. Junto con el cuidado del lecho ulceroso, es el tratamiento esencial de las UV, ya que se ha demostrado un beneficio claro de la compresión en comparación con la ausencia de ésta en cuanto al tiempo de curación de la úlcera y la tasa de recurrencias.

La presión venosa normal en reposo, de pie, es de 60 a 80 mm Hg. Se obtienen efectos hemodinámicos con una interfaz de compresión entre 35 y 40 mm Hg.

En pacientes con UV es importante calcular el índice tobillo-brazo, dado que la terapia compresiva estándar es segura con un índice > 0.8. En caso de enfermedad arterial grave (índice tobillo-brazo > 0.5, presión digital < 30, presión arterial sistólica en tobillo > 60 mm Hg) se utilizan grados más bajos de compresión. Se ha demostrado que una compresión externa sostenida de 60 mm Hg es el límite superior, incluso en pacientes con índice tobillo-brazo ≥ 0.5.

Medias de compresión

Existen medias de compresión de distintas intensidades y longitudes. En cuanto a intensidad, se clasifican en clase 1 (10 a 15 mm Hg), clase 2 (20 a 30 mm Hg), clase 3 (30 a 40 mm Hg) y clase 4 (40 a 50 mm Hg o de compresión elevada). Salvo las de clase 1, el resto requiere prescripción. La clase 3 es eficaz en la IVC avanzada (C4 a C6).

Diversas investigaciones y revisiones demostraron que el uso de las medias de compresión disminuye significativamente las recurrencias de UV. También se verificó que las de mayor intensidad promueven la curación de la úlcera de manera más eficaz y disminuyen la tasa de recurrencias en comparación con las de menor intensidad; sin embargo, en todos los casos, los pacientes estuvieron más conformes con la terapia compresiva de moderada intensidad que con la de alta intensidad.

Una revisión sistemática de 36 estudios y 2 revisiones Cochrane no encontraron diferencias entre las medias de clase 3 y las vendas elásticas respecto de la curación de la úlcera y las recurrencias; sin embargo, sí fueron mejores las medias de elevada intensidad que las vendas de tramo corto. No hubo diferencias entre las vendas de 4 capas en comparación con las medias compresivas. Otro metanálisis (n = 692) encontró que el tiempo de curación de la úlcera fue más rápido con el empleo de medias de compresión de alto grado respecto de las vendas elásticas.

En un estudio de cohorte con un seguimiento a 15 años, 113 pacientes con enfermedad C4 a C6 recibieron tratamiento con cambios de apósitos y medias compresivas clase 3. En el 97% de los pacientes se observó la curación completa de la úlcera con un tiempo medio de curación de 5.3 meses y una tasa de recurrencia del 16%.

La cobertura con compresión no elástica ajustable, con bandas de velcro, se recomienda para el linfedema y la IVC avanzada (C4 a C6), porque reduce el edema y promueve el retorno venoso. Es especialmente apropiada para pacientes que no pueden o no desean utilizar medias compresivas.

También existen botas de compresión elástica con múltiples capas, compuestas por una capa interna de gasa impregnada con calamina, óxido de cinc, glicerina, sorbitol, gelatina y magnesio aluminio, y una capa externa formada por una venda elástica que ejerce compresión graduada. En una encuesta retrospectiva de 998 pacientes que utilizaron este método se detectó una tasa de curación general del 73% y del 91% en quienes tenían UV por primera vez. Un estudio clínico, controlado y aleatorizado mostró superioridad de las botas en comparación con un apósito de espuma de poliuretano no compresivo.

Las vendas de compresión tienen capas únicas o múltiples, elásticas, que pueden ejercer presión de hasta 60 mm Hg. Se han estudiado distintos tipos de vendajes que tienen indicaciones específicas según las características de la úlcera. En una revisión sistemática de 24 estudios prospectivos y aleatorizados no hubo diferencias entre los vendajes compresivos de múltiples capas, los de una sola capa y las botas.

Otros estudios señalaron que las vendas de 4 capas parecen asociarse con menor tiempo de curación de las UV grandes en comparación con los vendajes de corto tramo. También se observó que hay factores independientes para la curación de la úlcera, como los distintos valores de presión de los vendajes, el área de la pantorrilla y el tamaño de la úlcera.

La compresión neumática intermitente se realiza con una cobertura neumática que se infla en la pierna afectada. Los resultados de los estudios que la analizaron fueron contradictorios. La compresión neumática intermitente puede promover la curación de la úlcera en comparación con la no compresión, pero no hay información suficiente de que sea superior a otras terapias compresivas.

Cirugía

El estudio Effect of Surgery and Compression on Healing and Recurrence mostró similitudes en el tiempo de curación de la úlcera al evaluar el tratamiento quirúrgico asociado con compresión en comparación con la terapia compresiva únicamente; sin embargo, en el grupo que recibió cirugía, la tasa de recurrencia en 24 meses fue menor. Este resultado se mantuvo a los 3 y 4 años de seguimiento; el 26% de los pacientes que conformó el primer grupo y el 56% del segundo grupo presentaron recurrencias. La cirugía asociada con la terapia compresiva es más beneficiosa en pacientes con reflujo venoso superficial o segmentario profundo.

Cuidado de la úlcera

El cuidado del lecho de la úlcera promueve su curación. Esto se logra con debridamiento, control del exudado y de las bacterias de superficie. Algunos estudios previos demostraron que el debridamiento reduce la superficie de la UV; sin embargo, aún no se logró definir la modalidad y la frecuencia con las que debe aplicarse. Son de utilidad los tratamientos tópicos para controlar el exudado y mantener la humedad de la úlcera junto con los protectores cutáneos aplicados a la epidermis periulcerosa, pero los antibióticos tópicos no aportan beneficio. En caso de celulitis en la extremidad afectada se pueden utilizar antibióticos sistémicos.

Tratamiento farmacológico

Su objetivo es mitigar la reacción inflamatoria generada por la hipertensión venosa. Los fármacos utilizados son pentoxifilina y los flebotrópicos.
Lapentoxifilina es un inhibidor competitivo no selectivo de la enzima adenilciclasa que disminuye la expresión de los mediadores de la inflamación, como el factor de necrosis tumoral, y la actividad fagocítica y de adhesión endotelial de los neutrófilos. Además, inhibe la agregación plaquetaria y la formación de trombos.

En una revisión Cochrane de 12 ensayos clínicos sobre tratamientos de las UV (n = 864), la pentoxifilina asociada con compresión fue más eficaz que la terapia compresiva sola (riesgo relativo [RR]: 1.56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.14 a 2.13), y la pentoxifilina sola fue más eficaz que placebo o la ausencia de tratamiento (RR: 2.25; IC 95%: 1.49 a 3.39).

Los agentes flebotrópicos actúan en la microcirculación venosa. La fracción flavonoide micronizada purificada (MPFF [micronized purified flavonoid fraction]) contiene diosmina micronizada (90%) y flavonoides (10%). Poseen actividad antiinflamatoria con inhibición de la adhesión de leucocitos y de la infiltración de los macrófagos y los granulocitos en el parénquima venoso.

Un metanálisis que incluyó a 5 ensayos clínicos, prospectivos y aleatorizados, publicado en 2005, evaluó a 723 pacientes con úlcera activa (C6 en clasificación CEAP). Se observó mayor curación de las úlceras a los 6 meses en los pacientes tratados con MPFF y compresión que en el grupo de compresión solamente (RR: 32%; IC 95%: 3% a 70%). La MPFF en dosis de 500 mg, administrada dos veces al día, fue más eficaz en los pacientes que presentaban úlceras de 5 a 10 cm² y de 6 a 12 meses de duración, por lo que este agente parece más eficaz en pacientes con UV crónicas de gran tamaño asociadas con el tratamiento compresivo.

Sustitutos de piel

Se pueden aplicar injertos de piel en pacientes con úlceras grandes que no mejoraron con los tratamientos habituales. Existen distintos tipos. Uno de ellos es una construcción de piel en 2 capas generada in vitro. Una revisión Cochrane que incluyó a 17 estudios controlados y aleatorizados sobre injertos de piel demostró una mayor tasa de úlceras sanadas en pacientes que utilizaron esta técnica en comparación con los que recibieron autoinjertos, injertos de dermis porcina, aloinjertos de queratinocitos secos congelados y tratamiento compresivo.

Conclusiones

El cuidado de los pacientes con UV requiere una estrategia integral. El cuidado de la úlcera y la terapia compresiva son los pilares del tratamiento, al que se le pueden asociar medidas farmacológicas. En ocasiones, es necesario realizar intervenciones quirúrgicas. Además, los injertos autólogos de piel y la piel artificial bicapa son opciones viables en las úlceras crónicas de gran tamaño, donde el tratamiento habitual ha fracasado.