Introducción

El dolor neuropático es aquel que es provocado por lesiones o enfermedades en el sistema nervioso somatosensitivo, y puede ser secundario a distintos cuadros en los que el sistema nervioso está alterado, como la diabetes, la esclerosis múltiple, los traumatismos y la infección por herpes zóster. La gravedad del dolor en estos casos, cuya prevalencia es de 0.9% a 8.0%, parece ser mayor al de otros cuadros que cursan con dolor crónico. Las causas más frecuentemente estudiadas son la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética; se observan en 25% de los pacientes diabéticos y en el 10% al 75% de los sujetos que sufren infecciones por herpes, respectivamente. El dolor neuropático afecta la calidad de vida y se asocia con menor productividad y mayor gasto del paciente y del sistema de salud, especialmente cuando aparecen comorbilidades como trastornos del dueño, depresión y ansiedad.

La pregabalina y el gabapentín son anticonvulsivos indicados para el tratamiento del dolor neuropático. El primero se administra en dosis iniciales de 150 mg diarios y según la respuesta y la tolerabilidad, puede ser gradualmente aumentada hasta los 600 mg diarios, mientras que las dosis inicial y máxima diaria del gabapentín son de 900 y 3600 mg, respectivamente. Existen pruebas de que el reemplazo de este último fármaco por pregabalina se asocia con un 25% de mayor alivio del dolor, y más días sin dolor o con dolor leve, en comparación con el gabapentín. Se estima que en los Estados Unidos la neuropatía diabética con dolor (NDD) genera más de 10 000 millones de dólares de gastos médicos directos cada año, y el promedio del costo de tratar la neuropatía posherpética es de 760 a 1 300 dólares por persona en el año posterior a la infección. En un estudio europeo se observó que un 43% de los pacientes con dolor neuropático informaban ausentismo laboral o desocupación, y 17% eran discapacitados debido a este cuadro. El objetivo del presente estudio fue evaluar la rentabilidad de la pregabalina en comparación con el gabapentín para el tratamiento de pacientes con NDD o neuralgia posherpética desde el punto de vista del sistema de salud griego.

Métodos

Se realizó una simulación dinámica para el análisis de rentabilidad en la que se estimaron los costos y resultados del uso de pregabalina y gabapentín en una cohorte hipotética de 1 000 pacientes con NDD o neuralgia posherpética. Cada paciente fue asignado al azar a un puntaje promedio de dolor previo al tratamiento, evaluado mediante la escala visual analógica de 11 puntos (de 0 a 10, de ausencia de dolor a peor dolor imaginable), derivado de la distribución de niveles de dolor observada en un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado en pacientes con dolor neuropático. Posteriormente se utilizó el proceso de Markov para simular la intensidad diaria del dolor y hacer el cálculo estocástico de resultados según las intervenciones médicas y la eficacia de cada tratamiento. Se tomaron tres estados de salud relacionados con el dolor neuropático: días con ausencia de dolor o dolor leve (0 a < 4 puntos), días con dolor moderado (4 a < 7) y días con dolor grave (7 a 10). El dolor al inicio del tratamiento era de 4 a 10 puntos, y se realizó la simulación de un período de 12 semanas, durante el cual se consideraron los costos directos asociados con el dolor neuropático. Se estudiaron además otros resultados, como los años de vida ajustados por calidad (quality adjusted life years [QALY]) adicionales y el costo por QALY, además del costo de la medicación y el asociado con el uso del sistema de salud por dolor neuropático.

En el modelo, la rentabilidad del uso de pregabalina en dosis de 150 a 600 mg diarios (dosis media de mantenimiento de 457 mg, obtenida de un estudio previo) se comparó con el gabapentín, cuya dosis media fue de 2400 mg diarios (entre 900 y 3600). Se consideró que el perfil de efectos adversos de ambas terapias era similar, por lo que no se agregaron costos por efectos adversos o abandono del tratamiento en ninguno de los tratamientos. Se tomaron tres ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego y controlados para obtener la eficacia de ambos anticonvulsivos para reducir los puntajes semanales de dolor. Se realizó una encuesta a 100 médicos generalistas y 20 especialistas en tratamiento del dolor para evaluar las características del uso del sistema de salud en cuanto a derivaciones, métodos de diagnóstico y otros gastos asociados con el dolor neuropático. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar distintos escenarios de la práctica clínica.

Resultados

La media de los puntajes previos al tratamiento fue de 6.9 puntos en ambos grupos, mientras que la posterior al tratamiento fue de 4.1 y 4.8 puntos en los sujetos que recibieron pregabalina y gabapentín, respectivamente (p < 0.05). El primer fármaco se asoció además con significativamente menor número de días con dolor moderado a grave, en comparación con el segundo, y en los tratados con pregabalina la ganancia de QALY fue de 0.1178 puntos, 0.0063 mayor que en el grupo de gabapentín (p < 0.05). La media de costos por medicación fue mayor entre los sujetos tratados con pregabalina, pero parte de este costo fue atenuado por los menores costos médicos asociados con el tratamiento. Al comparar costos con resultados, se halló que el gasto adicional por QALY ganado era de 19 320 euros por día adicional sin dolor o con dolor leve.

El análisis de sensibilidad reveló que los parámetros que más afectaban los resultados eran el costo diario de la pregabalina y los servicios relacionados con la gravedad del dolor. El costo adicional por día sin dolor o con dolor leve fue de 13 euros (IC 95%: 8 a 18), y en el análisis de sensibilidad este fue de 7 (IC 9%: 2 a 14) a 24 (IC 95%: 18 a 34), con costos por QALY adicional que oscilaron de 11 075 a 39 073 euros, cuando se consideraron 20% de reducción y de aumento, respectivamente, en el costo diario de la pregabalina.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se evaluó la rentabilidad de la pregabalina contra el gabapentín para tratar la NDD o la neuralgia posherpética desde el punto de vista de la seguridad social griega. Los resultados indican que la pregabalina es más cara pero más eficaz en comparación con el gabapentín. El costo adicional asociado con el primer fármaco es atenuado parcialmente por la mejoría clínica, con menor uso de recursos del sistema de salud y mejoría en los niveles de funcionamiento de los pacientes, y el costo adicional por QALY fue de 19 320 euros, con 13 euros adicionales por cada día sin dolor o con dolor leve. Habitualmente se considera que las intervenciones que cuestan menos de 30 000 euros por QALY adicional serían adecuadas para los costos, más aun si el costo adicional de cada día sin dolor o con dolor leve es menor del producto bruto interno del país en cuestión.

Los autores concluyen que el dolor neuropático se asocia con gran impacto para los pacientes y la sociedad, incluso desde el punto de vista económico. Teniendo en cuenta el sistema de salud griego, el tratamiento de la NDD y la neuralgia posherpética mediante pregabalina es rentable en comparación con el gabapentín.