Introducción

La artrosis es la enfermedad crónica más frecuente de las articulaciones en los pacientes ancianos y compromete especialmente la rodilla y la cadera. La progresión del cuadro afecta la calidad de vida, incluidas las actividades funcionales y sociales, la imagen corporal y el bienestar emocional. El tratamiento no quirúrgico, la reducción del dolor y la mejoría de la función son los objetivos terapéuticos principales; la osteoartritis de bajo grado generalmente se trata con intervenciones clínicas y cambios en el estilo de vida. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los fármacos indicados más frecuentemente para el tratamiento del dolor, pero se asocian con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y efectos adversos vasculares, por lo que en ocasiones se utilizan otros compuestos de segunda línea, como los fármacos de acción lenta para los síntomas de osteoartritis (FALSO): el sulfato de glucosamina, el clorhidrato de glucosamina, el condroitín sulfato, el ácido hialurónico, los productos insaponificables de palta y soja y la diacereína. Estos compuestos pueden mejorar los síntomas de los pacientes, además de reducir la degradación del cartílago, y se asocian con bajo riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con los AINE.

Los dos FALSO más estudiados, y que han sido recomendados por guías europeas en 2003, son la diacereína, inhibidor de la interleuquina 1, y la glucosamina; estos fármacos tardan en actuar y tienen efecto residual prolongado. Existen pruebas de que la diacereína y la glucosamina mejoran los síntomas y reducen la progresión estructural de la osteoartritis en la rodilla, en comparación con los AINE y placebo. En revisiones sistemáticas previas se halló que la eficacia para mejorar el dolor y el índice de Lequesne de la diacereína fue mayor, pero también el riesgo de diarrea, en comparación con placebo, y la glucosamina se relacionó con reducción del dolor en comparación con placebo, aunque sin reducción significativa del estrechamiento de la luz articular o de los efectos adversos. No se identificaron estudios aleatorizados en los que se comparara específicamente estos dos fármacos en cuanto a eficacia o seguridad, por lo que la presente revisión sistemática con metanálisis en red se realizó con el fin de comparar los resultados clínicos en pacientes que recibieron diacereína, glucosamina, AINE o placebo en forma aleatorizada.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos informatizadas y se incluyeron artículos en inglés, además de revisiones sistemáticas previas sobre el tema. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados o con diseños cuasi experimentales en los que se compararon los resultados clínicos entre los tratamientos con diacereína y glucosamina para la artrosis primaria de rodilla, además de cualquier otro compuesto utilizado como comparación. Se evaluaron los estudios en los que se compararon resultados de puntajes de dolor, función, pruebas generales, rango de movimiento, espacio de la articulación y efectos adversos.

Se registraron variables generales, como media de edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la enfermedad, puntajes de dolor y función basal. Para la valoración del dolor se utilizó una escala visual analógica (EVA), de 0 a 10 puntos; el índice de artrosis WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index; con una evaluación del dolor con puntajes de 0 a 20; de la rigidez de 0 a 8 y de la función, de 0 a 68) y el índice de Lequesne (dolor con un puntaje de 0 a 10, y además evalúa la distancia máxima caminada con un puntaje de 0 a 6 y las actividades de la vida diaria, de 0 a 8).

Para el análisis estadístico se utilizó la estadística Q, modelos de efectos aleatorios y fijos, el método de DerSimonian y Laird, metarregresión, un metanálisis en red, un modelo de regresión lineal y regresión de Poisson de efectos mixtos y se consideraron significativos los valores de p < 0.05 (o valores < 0.10 cuando se evaluó la heterogeneidad).

Resultados

De 505 estudios identificados inicialmente y 2 más referidos, se extrajo información de 31 artículos; 23 describían comparaciones entre glucosamina y placebo, AINE o ambos, en 17, 4 y 2 estudios, respectivamente. En todos se utilizó sulfato de glucosamina, excepto en uno en el que se administró clorhidrato de glucosamina. De los 8 estudios en los que se utilizó diacereína, 5, 2 y 1 fueron comparaciones con placebo, AINE y ambos, en ese orden. En la mayoría de los casos, los pacientes presentaban artrosis de rodilla y, en una menor proporción, artrosis de cadera. La mediana de edad fue de 42 a 69 años; la del IMC, de 24.0 a 32.6 kg/m² y la de la duración de la osteoartritis, de 1.6 a 13 años. El porcentaje de participantes mujeres fue muy variable entre los estudios, de 5.1% a 88%, y la duración del tratamiento fue de 4 semanas a 3 años.

En la mayoría de los estudios se utilizó una EVA para evaluar el dolor y se observó que la media de unidades fue significativamente menor (-0.90 punto; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -1.67 a -0.14) en los pacientes que recibieron glucosamina, en comparación con AINE, con -1.44 punto (IC 95%: -3.01 a 0.12) de diferencia con respecto al placebo. El efecto de la diacereína no fue significativamente diferente de los AINE y no se halló efecto de sesgo de publicación con respecto a este hallazgo o los estudios sobre glucosamina. En cuanto a la escala WOMAC, no se detectó heterogeneidad entre los estudios y se observó que el uso de glucosamina se asoció significativamente con mayor cambio en los puntajes. Los puntajes de esta escala, relacionados con la función y la rigidez, fueron significativamente menores en los pacientes que recibieron diacereína en comparación con AINE o placebo. Al evaluar los puntajes de Lequesne, se halló que sólo la glucosamina se asoció significativamente con mayor cambio, pero sin mejorar el espacio articular, en comparación con placebo.

El riesgo de efectos adversos fue de 1.12 (IC 95%: 1.02 a 1.23) y 5.58 (IC 95%: 2.14 a 14.59) veces mayor en los sujetos que recibieron glucosamina y diacereína en comparación con placebo. El riesgo relativo (RR) de efectos adversos gastrointestinales en los participantes tratados con glucosamina fue 0.99 (IC 95%: 0.82 a 1.19) y 0.393 (IC 95%: 0.157 a 0.588) en comparación con placebo y AINE, respectivamente. Por otro lado, el uso de diacereína se asoció con 2.00 (IC 95%: 0.69 a 5.74) y 1.37 (IC 95%: 0.89 a 2.10) veces mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con placebo y AINE, en ese orden.

En el metanálisis en red se detectó que el puntaje en la EVA fue menor en los pacientes que recibieron diacereína, con una media general de 3.28 (IC 95%: 2.25 a 4.30), seguida por el uso de glucosamina (3.30, IC 95%: 2.61 a 4.01), AINE (3.31, IC 95%: 2.13 a 4.50) y placebo (5.05, IC 95%: 3.79 a 6.32). El análisis de regresión indicó que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores en cuanto a los resultados de la EVA en comparación con placebo, en tanto que por comparación múltiple no se hallaron diferencias entre los tratamientos activos. La media de puntajes en la escala WOMAC total fue menor en los sujetos tratados con diacereína y AINE, pero mayor en quienes recibieron glucosamina, en comparación con placebo, aunque estas diferencias no fueron significativas. No se detectaron diferencias entre los tratamientos activos en el análisis de comparaciones múltiples. Los puntajes WOMAC de dolor fueron menores en los participantes que recibieron diacereína o AINE en comparación con placebo, pero el dolor fue más intenso en aquellos tratados con glucosamina respecto de estos últimos, si bien esta diferencia no fue significativa. Los puntajes WOMAC de función también fueron menores en los pacientes que recibieron cualquiera de los fármacos en comparación con placebo, en tanto que la diacereína y los AINE fueron superiores la glucosamina, pero estas diferencias no fueron significativas. Asimismo, los puntajes WOMAC de rigidez fueron menores en los sujetos tratados con diacereína, glucosamina o AINE en comparación con placebo, sin diferencias entre los tratamientos activos. El uso de glucosamina se asoció con menores cambios en la media del puntaje de Lequesne respecto del grupo placebo, sin diferencias entre los sujetos tratados con glucosamina o diacereína. En cuanto a las diferencias en el espacio articular, no se hallaron discrepancias entre el uso de glucosamina o diacereína en comparación con placebo, pero en el análisis de comparaciones múltiples se detectó que la segunda fue superior a la primera (-0.2 mm, IC 95%: -0.27 a -0.14). En comparación con la glucosamina, el uso de AINE se asoció con 2.07 (IC 95%: 1.47 a 2.91) y el de diacereína con 1.80 (IC 95%: 1.27 a 2.55) veces mayor riesgo de efectos adversos en los pacientes , en ese orden. El riesgo fue 13% (RR: 0.87; IC 95%: 0.62 a 1.22) menor en los sujetos que recibieron diacereína en comparación con AINE, pero esta diferencia no fue significativa. La tasa de efectos adversos gastrointestinales fue similar a la de los eventos adversos generales.

Conclusiones

Al combinar la información disponible en distintos estudios sobre el efecto de la glucosamina, la diacereína, los AINE o el placebo en individuos con artrosis de rodilla se observó que los primeros dos FALSO fueron potentes para el tratamiento de esta enfermedad. La glucosamina se asoció con mejoría significativa en el dolor, pero no redujo el riesgo de aparición de efectos adversos ni demoró la progresión del estrechamiento de la luz articular. Por su parte, la diacereína se asoció con mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales en comparación con la glucosamina, pero no redujo el riesgo de efectos adversos y no fue clínicamente útil para retrasar la progresión de la enfermedad. En conclusión, señalan los autores, la glucosamina parece una mejor alternativa para el tratamiento de la artrosis de rodilla en comparación con la diacereína.