Introducción

La Osteoarthritis Initiative (OAI) de los National Institutes of Health de los EE.UU. es la mayor cohorte de observación de individuos con artrosis de rodilla, lo que ofrece la posibilidad de estudiar la progresión de los cambios estructurales asociados con esta enfermedad durante el tiempo, sus factores de riesgo y los efectos de los tratamientos farmacológicos más utilizados en la práctica diaria. En un estudio de cohortes previo sobre la progresión de este cuadro se observó que la terapia farmacológica convencional con analgésicos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) o ambos se asoció con enfermedad más grave en comparación con la ausencia tratamiento y que el uso de condroitinsulfato y glucosamina durante 24 meses se relacionó con menor pérdida de cartílago en algunas regiones de la rodilla, evaluadas por resonancia magnética nuclear (RMN).

Según los investigadores, es posible que la integridad de los tejidos adyacentes, especialmente los meniscos, afecte la progresión de la pérdida de volumen del cartílago con el tiempo, en tanto que las lesiones en los meniscos, como la extrusión, se han asociado con dolor. La presencia de extrusión grave parece ser un factor de predicción de progresión de la artrosis de rodilla evaluada por RMN, además de un factor fuerte de predicción de pérdida de volumen del cartílago con el paso del tiempo. Existen indicios de que la extrusión grave del menisco se asocia con mayor respuesta al tratamiento con fármacos que modifican la enfermedad.

El objetivo del presente estudio fue evaluar el papel de esta comorbilidad en los efectos del tratamiento farmacológico convencional para la artrosis y los del uso de glucosamina y condroitinsulfato sobre los cambios estructurales de la rodilla.

Métodos

Se seleccionaron participantes de la cohorte de progresión de la OAI original, con artrosis sintomática y pruebas radiográficas en al menos una rodilla al momento de la inclusión en el estudio, seguidos por lo menos por 24 meses consecutivos. Se incluyeron pacientes que contaran con radiografías y RMN en la rodilla con más síntomas (con puntajes mayores de dolor en el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index[WOMAC]). De 1390 pacientes evaluados inicialmente, se incluyeron 600 en el presente análisis, que fueron estratificados en dos grupos principales: los sometidos a tratamientos farmacológicos convencionales para la artrosis (analgésicos, AINE o ambos) para tratar los síntomas de la enfermedad durante 24 meses continuos y aquellos que no recibieron esta terapéutica. A su vez, dentro de cada grupo, los pacientes fueron divididos según presentaran extrusión de los meniscos (EM) al inicio del estudio (303 tenían esta comorbilidad), o no, y según informaran haber recibido la combinación de glucosamina y condroitinsulfato, o no, por 24 meses consecutivos.

El tratamiento farmacológico de la artrosis incluyó paracetamol, inhibidores de la ciclooxigenasa, AINE, corticoides por vía oral, tramadol, opioides e inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico o esteroides. Se registró la información clínica y radiológica sobre los pacientes; se evaluaron los síntomas de la enfermedad mediante el índice WOMAC; para estimar la gravedad de la enfermedad se valoraron las radiografías mediante la escala de Kellgren-Lawrence y el espacio articular; se efectuaronc RMN, al inicio del estudio y a los 12 y 24 meses, para medir el cartílago articular y la presencia de EM.

Para el análisis estadístico se utilizaron la prueba de chi al cuadrado, la de Mann-Whitney y análisis multivariado de covariancia; se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

De los 300 individuos que no recibieron analgésicos o AINE, 134 presentaban EM; así como 169 pacientes que sí recibían estos fármacos. Cincuenta y un pacientes tenían extrusión lateral de meniscos y 303 individuos, extrusión medial, con buen equilibrio entre los grupos según el uso de fármacos o no; en base a esta diferencia el análisis se refirió a los casos de extrusión medial. La edad de los pacientes no tratados con analgésicos o AINE que presentaban EM, fue mayor, así como el índice de masa corporal (IMC), los puntajes en el índice WOMAC y la gravedad de la enfermedad estructural (con menor espacio articular y mayor proporción de enfermedad grados 3 y 4), en comparación con aquellos sin EM; en los primeros, el volumen del cartílago en el compartimiento tibiofemoral lateral fue mayor que en los segundos. Dentro del grupo que recibía tratamiento y tenían EM, el IMC y el puntaje del índice WOMAC fueron mayores, con menor espacio articular y mayor proporción de casos con enfermedad grado 3 o 4; la EM se asoció con menor volumen del cartílago en el compartimiento tibiofemoral medial y con mayor volumen del cartílago en el compartimiento tibiofemoral lateral, en comparación con la ausencia de EM.

Entre los participantes que no recibieron analgésicos o AINE, aquellos tratados con glucosamina y condroitinsulfato presentaban un IMC menor que quienes no recibieron estos fármacos, aunque no se detectaron diferencias en cuanto al espacio articular ni al volumen de cartílago articular.

En el grupo tratado con analgésicos o AINE sin EM, los que recibieron glucosamina y condroitinsulfato resultaron ser de mayor edad y tener menor IMC; estos presentaban puntajes menores en la escala de WOMAC, así como en las subescalas de dolor y funcionalidad que quienes no recibieron glucosamina y condroitinsulfato. Los participantes tratados con analgésicos o AINE y con EM, que además recibieron glucosamina y condroitinsulfato tendían a un mayor uso de fármacos que inhiben la remodelación ósea; estos sujetos presentaron puntajes menores en la escala de WOMAC y en la subescala de dolor que los que no recibieron glucosamina y condroitinsulfato. 

En los sujetos tratados con analgésicos o AINE, glucosamina y condroitinsulfato, la ausencia de EM se asoció con una frecuencia significativamente mayor de enfermedad grado 2 y 4 y menor proporción de casos con gravedad 0, 1 y 3, en comparación con la ausencia de tratamiento con condroitinsulfato y glucosamina. El uso de esta combinación se asoció con menor tamaño de la luz articular en los pacientes con EM, en comparación con la ausencia de tratamiento. No se detectaron diferencias en el volumen inicial del cartílago en los grupos tratados, o no, con analgésicos o AINE, independientemente de la presencia o ausencia de EM o con el tratamiento, o no, de glucosamina y condroitinsulfato.

Tanto en los pacientes que recibían analgésicos o AINE como en los que no, la presencia de EM se asoció con cambios estructurales más graves, evaluados por radiografía y RMN, y mayor pérdida de espacio articular, en comparación con la ausencia de esta alteración, a los 12 y 24 meses del inicio del estudio. Además, la EM se relacionó con significativamente mayor pérdida del volumen del cartílago en toda la rodilla y el compartimiento medial luego de 12 o 24 meses de terapia en los pacientes que no recibían AINE o analgésicos; esta anomalía se asoció con tendencia a mayor pérdida del volumen del cartílago en el platillo lateral luego de 12 meses de estudio. En los pacientes tratados con analgésicos o AINE, la presencia de EM nuevamente se asoció con mayor pérdida de espacio articular luego de 12 meses y mayor pérdida del volumen del cartílago en toda la rodilla y el compartimiento medial, tanto a los 12 como a los 24 meses, en comparación con la ausencia de EM. Estos resultados fueron ratificados por el análisis multivariado.

En los sujetos no tratados con AINE o analgésicos, con EM, se observó significativamente mayor pérdida del volumen del cartílago en el platillo lateral luego de 12 meses y en el compartimiento medial luego de 24 meses cuando no se administró glucosamina y condroitinsulfato, en comparación con el uso de esta combinación. Además, esta terapia se asoció con significativamente menor pérdida de volumen del cartílago en toda la rodilla y el platillo lateral luego de 12 y 24 meses en los pacientes que recibían, además, analgésicos o AINE y no tenían EM, en comparación con la ausencia de tratamiento con condroitinsulfato y glucosamina.

Discusión y conclusiones

Los resultados del análisis de esta cohorte indicaron algunos efectos estructurales del tratamiento con fármacos que modifican la enfermedad, incluidos la glucosamina y el condroitinsulfato, especialmente en sujetos con cambios poco avanzados de la artrosis. Además, en el presente estudio se observó que la EM representa un factor de riesgo de progresión de artrosis, probablemente por la relación del primer evento con la pérdida del espacio articular y de volumen del cartílago. Los puntajes de dolor al inicio del estudio fueron mayores, así como la gravedad de la enfermedad estructural y la progresión de la artrosis de rodilla (especialmente, en el compartimiento medial) en los pacientes con EM.

Los autores concluyeron que el tratamiento con glucosamina y condroitinsulfato parece asociarse con beneficios sobre la estructura de la rodilla en pacientes con artrosis de esta articulación; también, que la EM influye en la respuesta a esta intervención.