Introducción y objetivos

Según la información obtenida en diferentes estudios, entre los efectos adversos del tratamiento con anticonceptivos orales combinados (AOC) se incluye la disfunción sexual. Con frecuencia, este cuadro clínico provoca la discontinuación del tratamiento o el reemplazo de una formulación de anticonceptivos orales por otra. Es sabido que la testosterona desempeña un papel importante en cuanto al deseo sexual femenino; de hecho, las mujeres posmenopáusicas que utilizan parches de testosterona presentan aumento del deseo sexual, previamente disminuido. Por el contrario, los AOC tienen un efecto antigonadotrófico que suprime la síntesis de andrógenos ováricos. Además, el componente estrogénico favorece la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG [sex hormone-binding globulin], con la disminución consiguiente del nivel de testosterona libre. Como resultado de este mecanismo de acción se genera un déficit iatrogénico de testosterona y se observa la afectación de la función sexual femenina.

De acuerdo con los datos disponibles, los AOC con dosis elevadas de etinilestradiol (EE) provocan una disminución más acentuada del nivel de SHBG y testosterona libre en comparación con lo observado ante el empleo de otras formulaciones. En consecuencia, los AOC con niveles inferiores de EE o con estrógenos menos potentes, como el estradiol (E₂), afectarían la función sexual en menor medida. En cuanto a las progestinas, su potencia androgénica es variable. Por ejemplo, el levonorgestrel (LNG) tiene una actividad androgénica acentuada y su empleo parece más apropiado para el tratamiento de las mujeres con disminución de la función sexual ante la administración de AOC. Por este motivo, las pacientes que presentan disfunción sexual asociada con el tratamiento con AOC frecuentemente reciben un AOC alternativo compuesto por LNG. De todas formas, los datos disponibles al respecto son limitados.

Otro tema que resulta necesario evaluar, señalan los investigadores, es el efecto de los AOC sobre la salud vaginal. En este sentido, es sabido que la administración de estrógenos exógenos aumenta el nivel de SHBG y disminuye la concentración de testosterona libre, efecto que puede generar atrofia vaginal. También se observó una asociación entre la administración de un AOC formulado con dosis bajas de EE, la disminución de la lubricación vaginal y la aparición de vestibulitis vulvar.

En el presente estudio se investigó el efecto del tratamiento con AOC compuestos por estradiol valerato (E₂V) y dienogest (DNG) –una progestina antiandrogénica– en comparación con la administración de un AOC compuesto por EE y LNG, una progestina androgénica. Los autores prestaron atención al efecto de las drogas sobre el deseo sexual, la excitación y otros parámetros vinculados con la función sexual femenina. También se evaluó la importancia de la androgenicidad de los AOC y el efecto del E₂V en comparación con el EE sobre la salud vaginal.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, con control activo y de grupos paralelos. Participaron mujeres de 18 a 50 años, atendidas en diferentes centros ubicados en Australia, Austria, Bélgica, Alemania, Italia, España y Tailandia. La evaluación inicial incluyó el examen pélvico y mamario y la valoración citológica del extendido cervical. Todas las participantes recibían un AOC que disminuye el deseo sexual y deseaban efectuar un reemplazo de este tratamiento por formulaciones compuestas por E₂V/DNG o EE/LNG.

Las pacientes fueron distribuidas en proporciones similares para recibir las formulaciones de AOC en estudio durante un total de 6 ciclos de 28 días, sin interrupciones. Las evaluaciones de seguimiento se llevaron a cabo al final de los ciclos 2, 4 y 6 y una vez transcurridos 12 a 19 días desde la finalización del sexto ciclo. Sólo se incluyeron mujeres con un puntaje menor o igual a 18, correspondiente a los componentes de deseo y disfunción sexual, del Female Sexual Function Index (FSFI). Veintiocho mujeres tratadas con E₂V/DNG y 20 participantes asignadas a EE/LNG habían recibido un AOC con LNG, en tanto que 5 mujeres tratadas con E₂V/DNG y 4 asignadas a EE/LNG tenían el antecedente de tratamiento con un AOC compuesto por DNG.

El esquema de tratamiento con E₂V/DNG tuvo cuatro etapas secuenciales. Los comprimidos se administraron de la siguiente manera: 3 mg de E₂V los días 1 y 2 del ciclo, 2 mg de E₂V + 2 mg de DNG los días 3 a 7 del ciclo, 2 mg de E₂V + 3 mg de DNG los días 8 a 24 del ciclo, 1 mg de E₂V los días 25 a 26 del ciclo y placebo los días 27 a 28 del ciclo. El grupo restante recibió 30 µg de EE y 150 µg de LNG en un esquema monofásico de 21 días, seguido por 7 días de placebo. Se solicitó a las pacientes que llevaran un registro diario del tratamiento y de la intensidad del sangrado.

La eficacia del tratamiento se analizó mediante el FSFI autoaplicado. El criterio principal de evaluación de la eficacia fue el cambio del puntaje del FSFI correspondiente al deseo y la excitación sexual entre el inicio y el final del estudio. En segundo lugar, se compararon los puntajes total y de cada dominio del FSFI según el tratamiento administrado. También se evaluó el malestar asociado con la función sexual y los cambios vaginales mediante la Female Sexual Distress Scale Revised (FSDS-R), la Vaginal Health Assessment (VHA) y el Atrophy Symptom Questionnaire (ASQ). Además, se aplicó el Psychological General Well Being Index (PGWBI) con el fin de analizar la calidad de vida relacionada con la salud y el nivel de malestar. Por último, en cada consulta se evaluaron los efectos adversos y el peso corporal.

Resultados

Participaron 213 mujeres: 191 completaron los 6 ciclos de estudio. Ambos tratamientos generaron una mejoría significativa del parámetro principal de evaluación. El aumento medio del puntaje del FSFI fue 5.9 ante la administración de E₂V/DNG y 5.79 ante el empleo de EE/LNG. Puede indicarse, entonces, señalan los autores, que el tratamiento con E₂V/DNG no fue inferior frente a la terapia con EE/LNG. El puntaje del FSFI aumentó en ambos grupos, lo cual se asoció con la disminución del dolor durante el coito. Asimismo, la mejoría del malestar subjetivo generado por la disfunción sexual tuvo una magnitud similar ante la administración de E₂V/DNG y EE/LNG.

La disminución del puntaje del ASQ fue superior en el grupo tratado con E₂V/DNG en comparación con el grupo que recibió EE/LNG, e indicó una mejoría de la salud vaginal en ambos grupos. Los grupos no difirieron en cuanto a la modificación del puntaje total de la VHA. Los autores hallaron una correlación inversa entre el cambio del puntaje de la FSDS-R y el cambio en el puntaje del FSFI. En ambos grupos aumentó el puntaje del PGWBI, especialmente vinculado con la mejoría del nivel de ansiedad, depresión y bienestar. Los tratamientos fueron bien tolerados, sin diferencias entre los grupos en cuanto a la aparición de efectos adversos relacionados con las drogas administradas.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio realizado en mujeres con disfunción sexual relacionada con la administración de un AOC, el reemplazo de este tratamiento por E₂V/DNG o EE/LNG mejoró tanto el deseo como la excitación sexual. Asimismo, se observó la mejoría de la salud vaginal y el malestar asociado con los efectos adversos sexuales. De todos modos, aclaran los expertos, los resultados no deben generalizarse a otros AOC compuestos por progestágenos antiandrogénicos, con drospirenona por ejemplo, ya que los mecanismos de acción difieren frente a las formulaciones evaluadas en el presente estudio.

El DNG es un derivado de la 19-nortestosterona y ejerce una acción antiandrogénica, sin efecto androgénico residual. El análisis de las propiedades androgénicas de las drogas parece indicar un perfil de acción más favorable sobre la función sexual ante la administración de EE/LNG. Sin embargo, el aumento del nivel de SHBG ante la administración de E₂V/DNG y EE/LNG resulta similar, según datos de estudios comparativos; mientras que según otros el incremento es superior con EE/LNG. Además, es posible sugerir, agregan los autores, por la información en conjunto, que los AOC que contienen E₂V afectan en menor medida el nivel de SHBG en comparación con los AOC que contienen EE. Los efectos de los AOC evaluados indicaron la mejoría del deseo y la excitación sexual, la disminución del malestar y el aumento de la satisfacción y el bienestar interpersonal.

En el presente estudio se contó con información sobre la función sexual de las mujeres durante el tratamiento con un AOC recibido con anterioridad. En segundo lugar, se emplearon cuestionarios autoaplicados validados. Si bien es posible que el reemplazo de una droga por otra se haya asociado con un efecto placebo, el estudio tiene validez porque fue diseñado para comparar dos formulaciones de un AOC y no incluyó un grupo placebo. A la hora de efectuar estudios adicionales, los investigadores recomiendan tener en cuenta que existen síntomas no evaluados que pudieron haber contribuido con los resultados obtenidos; entre estos síntomas se incluyen los cambios físicos, como la tensión mamaria, y las hemorragias vaginales.

Conclusión

Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten indicar que los anticonceptivos orales formulados con una progestina con actividad antiandrogénica, como la combinación de E₂V y DNG, no afectan la función sexual femenina en forma necesariamente negativa. El efecto del AOC sobre la función sexual parece relacionarse con un equilibrio entre la actividad androgénica residual de la progestina y el efecto del AOC sobre el nivel de SHBG y testosterona libre.