Introducción

El alérgeno principal causante de la rinitis alérgica (RA) es el polen. Esta enfermedad es altamente prevalente y, en consecuencia, representa un problema para la salud pública en todo el mundo. Diversos estudios recomendaron el tratamiento de profilaxis con antialérgicos antes del comienzo de la estación en la que se dispersa el polen para evitar el agravamiento de los síntomas de la RA estacional (RAE); no obstante, la eficacia de esta estrategia es poco clara. En parte, esto se debe a que la eficacia es difícil de evaluar, debido a las amplias variaciones anuales provocadas por los cambios climáticos, como el tiempo de dispersión del polen y su cantidad, sumado a que la cantidad de polen a la que las personas se ven expuestas también es variable, por diferencias en la zona de residencia y el estilo de vida. Para evitar estas variaciones se diseñó una cámara de desafío ambiental (CDA) en la cual los individuos se ven expuestos a la misma cantidad de polen en una atmósfera estable, que puede ser útil para evaluar la eficacia del tratamiento de la RA.

El objetivo de este estudio aleatorizado y a doble ciego fue determinar la eficacia del tratamiento de profilaxis con levocetirizina, un antagonista del receptor 1 de histamina, de segunda generación, en Japón, donde la principal fuente de polen es el cedro japonés (Cryptomeria japonica).

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, a doble ciego y cruzado y se realizó entre septiembre y noviembre de 2011, fuera de la estación de dispersión del polen, que en Japón es de febrero a mayo. Participaron personas con RAE provocada por el polen del cedro japonés, durante por lo menos 2 estaciones consecutivas, que fueron aleatorizadas para recibir placebo por 8 días (tratamiento A), una administración única de levocetirizina en dosis de 5 mg el día 8 luego de 7 días con placebo (tratamiento B) o la administración de levocetirizina durante 8 días (tratamiento C). No se permitió el empleo de tratamiento de rescate, solamente un comprimido de levocetirizina después de las 21 horas del día 9. La eficacia se determinó en una CDA en la que los sujetos fueron expuestos al polen del cedro japonés durante una hora el día 8, entre las 9 y 10 horas, seguido por 3 horas de exposición el día 9, entre las 9 y las 12 horas.

El criterio principal de valoración fue el puntaje total de los síntomas nasales (sumatoria de los puntajes para estornudos, sonarse la nariz y la congestión nasal) calculado en las 12 horas del día 9 (entre las 9 hs y las 21 hs). Los criterios secundarios de valoración abarcaron el número de estornudos y las veces que los participantes tuvieron que sonarse la nariz, la cantidad de rinorrea, la gravedad de los síntomas nasales y la sumatoria de los síntomas oculares (prurito y lagrimeo). Con respecto a la seguridad, los pacientes registraron los eventos adversos en un diario.

Para la comparación de los tres grupos terapéuticos se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados

Participaron 50 personas, 32 mujeres (64%) y 18 hombres, con una edad promedio de 37.8 ± 9.5 años; de éstas, fueron evaluadas 45. En la hora de exposición el día 8, todos los participantes se mantuvieron sin síntomas en el minuto 0, pero luego los puntajes de gravedad de los síntomas nasales aumentaron progresivamente. Los puntajes totales de síntomas nasales fueron significativamente inferiores en el grupo C (tratamiento de profilaxis con levocetirizina) en comparación con el grupo A (placebo) a los 60 minutos y el tratamiento B (intervención temprana) entre los 30 y 60 minutos. Durante las 3 horas de exposición al polen el día 9 se observó un incremento gradual en los puntajes en los tres grupos terapéuticos, aunque los puntajes fueron significativamente inferiores en los grupos B y C con respecto al grupo A, entre los 30 a 180 minutos. No se registraron diferencias significativas entre los grupos B y C. Los síntomas nasales persistieron después de abandonar la CDA el día 9, aunque los puntajes totales de síntomas nasales disminuyeron en forma gradual en el grupo A, aunque fueron significativamente superiores que los de los grupos B y C entre las 15 y 21 horas y entre las 15 y 18 horas, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los grupos B y C después de abandonar la CDA.

Con respecto a los cambios en los puntajes de estornudos, rinorrea y congestión nasal, éstos fueron prácticamente iguales a los observados con el puntaje total de síntomas nasales, aunque el tratamiento C fue menos eficaz que el B para la rinorrea y la congestión nasal el día 9. El número de estornudos, la cantidad de rinorrea y el número de veces que los pacientes tuvieron que sonarse la nariz durante la exposición al polen del cedro japonés en la CDA, el día 9, fueron significativamente inferiores en los grupos B y C en comparación con el grupo A, sin diferencias significativas entre los dos primeros. Se obtuvieron resultados similares luego de abandonar la CDA y durante 12 horas (9 a 19 horas) el día 9. Los estornudos y la necesidad de sonarse la nariz persistieron después de abandonar la CDA. Casi todos los puntajes de síntomas, excepto la congestión nasal y el prurito ocular, por 12 horas el día 9, fueron significativamente inferiores con los tratamientos B y C en comparación con el tratamiento A, al igual que el puntaje total de síntomas nasales. En comparación con el grupo C, el grupo B mostró un puntaje significativamente inferior para los estornudos, mientras que no hubo diferencias significativas para el resto de los síntomas.

Con respecto a los efectos adversos, se observó, en orden respectivo, somnolencia en el 13%, 13% y 17% de los grupos A, B y C; sed en el 6%, 11% y 15%, y fatiga en el 4%, 9% y 13%. En menos del 5% de los participantes se registraron otros eventos adversos, como infecciones del tracto respiratorio superior. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de efectos adversos.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio indicaron que la exposición de cebado de una hora el día 8 aumentó la sensibilización de la mucosa nasal y la exposición subsiguiente de 3 horas produjo síntomas alérgicos más graves el día 9. El objetivo de exposición de una hora al polen el día 8 consistió en inducir síntomas leves como cebado. Los síntomas de fase tardía se registraron en todos los pacientes y el número de estornudos y de veces que los sujetos tuvieron que sonarse la nariz luego de abandonar la CDA fueron similares a lo informado previamente. Según los autores, es muy importante la evaluación de los síntomas de fase temprana y tardía. El efecto de la levocetirizina persiste por 24 horas, lo que la hace apropiada para determinar los síntomas nasales totales por 12 horas (criterio principal de valoración). El tratamiento B se ideó como un modelo de intervención temprana, a aplicarse poco después del comienzo de los síntomas, mientras que el tratamiento C correspondió a uno de profilaxis, a iniciarse una semana antes del comienzo de la dispersión del polen. La intervención temprana con levocetirizina, luego de la exposición al polen el día 8, redujo eficazmente los síntomas nasales y oculares inducidos por el polen el día 9. La levocetirizina demostró efectos significativos sobre la congestión nasal, los estornudos y la rinorrea, que persistieron después de la exposición al polen.

La exposición nasal repetida a los antígenos incrementa la hipersensibilidad de la mucosa nasal y empeora los síntomas nasales. Si bien se desconocen los mecanismos exactos, la inflamación alérgica de la mucosa nasal puede contribuir a la inducción de hipersensibilidad. La inhibición de la hipersensibilidad nasal durante la dispersión del polen es importante para la mejoría de los síntomas nasales y la calidad de vida en los pacientes con RAE. Se estima que la inflamación nasal alérgica y el aumento de la sensibilidad contribuyen en la producción de síntomas en la fase tardía, luego de una reacción de fase aguda a los alérgenos específicos del polen. La exposición al polen aumenta la expresión de las moléculas de adherencia, la infiltración de la mucosa nasal por células inflamatorias, la permeabilidad de las células epiteliales y la respuesta sensorial neural. La levocetirizina ejerce efectos antiinflamatorios, como la inhibición de la migración de los eosinófilos y de la expresión de las moléculas de adherencia intercelular. Este agente mejoró todos los síntomas en las personas expuestas al polen durante 3 horas en la CDA, y en la fase tardía luego de abandonar la cámara, en comparación con placebo. Está demostrado que los antihistamínicos son agentes de acción rápida para el alivio de los síntomas nasales; en este sentido, la levocetirizina demostró ser muy eficaz para la rinorrea, los estornudos y la obstrucción nasal, aun con un día de tratamiento, poco después del comienzo de los síntomas. No se registró eficacia superior para el tratamiento de profilaxis en comparación con la intervención temprana y, en algunos aspectos como la congestión nasal y la persistencia de los efectos del fármaco, el primero fue menos eficaz que el segundo. De este modo, la levocetirizina no fue eficaz como tratamiento de profilaxis, administrada durante 8 días consecutivos, en comparación con el tratamiento por un día luego de la exposición al polen. La levocetirizina causa pocos efectos adversos, que no difirieron entre los grupos, y demostró ser segura.

En conclusión, la administración de levocetirizina poco después del comienzo de los síntomas es igualmente eficaz para el alivio de los síntomas de la RA en comparación con el tratamiento de profilaxis iniciado antes de la dispersión del polen, con menos costos asociados y un buen perfil de seguridad.