La osteítis alveolar (también llamada alveolitis seca, séptica o necrótica, osteítis localizada, alveolitis posquirúrgica, alveolalgia, alveolitis seca dolorosa, osteomielitis localizada o alveolitis fibrinolítica) es una complicación frecuente tras la extracción de piezas dentarias. La incidencia de este cuadro en casos de extracción de piezas dentarias es de 0.49% a 68.1%, y en cirugías del tercer molar es de 1% a 30%. La osteítis alveolar se define como el dolor posquirúrgico alrededor del sitio de extracción, con mayor gravedad entre el primer y el tercer día posterior al procedimiento, además de la presencia de coágulos parcial o completamente desintegrados dentro del alvéolo, con halitosis o sin ésta. La causa de la osteítis alveolar no se conoce con precisión, pero parece haber mayor actividad de fibrinólisis local, por un fenómeno multifactorial que podría incluir los microorganismos locales de la boca, la dificultad y los traumatismos durante la extracción, la presencia de raíces o fragmentos de hueso remanentes, el curetaje excesivo del alvéolo, la administración de anestesia con vasoconstrictores, el uso de anticonceptivos orales (ACO) o el tabaquismo.

Existen pruebas de que el uso de antibióticos sistémicos es eficaz para reducir la frecuencia de osteítis alveolar e infecciones de las heridas tras la cirugía del tercer molar, pero las reacciones adversas relacionadas con estos fármacos (6% a 7% de los pacientes) y la resistencia bacteriana son cada vez más frecuentes. El enjuague antiséptico más estudiado es la clorhexidina, que parece reducir la tasa de osteítis alveolar en 24.5% a 80.2%, y cuando se aplica como gel al 0.2% se asoció con reducción de la incidencia de esta enfermedad en 60% a 70%. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de este gel para evitar la osteítis alveolar tras la extracción del tercer molar, y analizar el impacto de diversos factores de riesgo para la aparición de este cuadro.

Materiales y métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, en un instituto en el que 80 pacientes fueron tratados con clorhexidina (como gel bioadhesivo al 0.2%) y 80 recibieron placebo. Se completó la historia clínica de todos los pacientes y se registraron variables como sexo, edad, uso de ACO, tabaquismo, antecedentes personales, medicación y motivos para la extracción. Se realizó ortopantomografía de todos los pacientes para clasificar la dificultad de la extracción según el índice de Koerner, por la posición del tercer molar en la clasificación de Winter y la relación entre la muela de juicio inferior impactada en la rama de la mandíbula y el segundo molar en la clasificación de Pell y Gregory; se incluyeron pacientes con índices de dificultad de 4 a 7. Se excluyeron los casos con pericoronitis, infección activa o que recibieran tratamiento antibiótico al momento del procedimiento o en las dos semanas previas, además de aquellos con enfermedades sistémicas importantes, que cursaran embarazos, con inmunodeficiencia (incluso síndrome de inmunodeficiencia adquirida) o bien con patología ósea asociada.

Las cirugías se realizaron con anestesia local, con bloqueo alveolar inferior y de los nervios linguales e infiltración local, mediante 40 mg de articaína con 0.05% de clorhidrato de adrenalina. Para la extracción se utilizaron elevadores (cuando era simple) o se removió el hueso circundante con sección del diente y raíces (cuando fuera necesario). Tras el enjuague del alvéolo con solución salina y la realización de curetaje cuidadoso, se introdujo una única dosis de gel bioadhesivo (con clorhexidina o placebo), y posteriormente se suturó la cavidad. Finalmente se colocó una gasa compresiva durante 30 a 45 minutos, y se aplicó frío localmente. Se indicó tratamiento con 50 mg de diclofenac cada 8 horas y 575 mg de dipirona cada 8 horas, además de 20 mg de omeprazol diarios.

Tras dos a tres días del procedimiento se realizó un primer control, y el segundo se llevó a cabo 7 a 8 días después, con el fin de diagnosticar osteítis alveolar; en caso de que hubiera alveolitis seca se tomó material para cultivo microbiológico, se irrigó cuidadosamente el área con un enjuague bucal de digluconato de clorhexidina al 0.12%, se aplicó gel bioadhesivo con clorhexidina al 0.2%, se quitó la sutura en caso de que no permitiera eliminar los detritus celulares y se modificó la medicación con adición de un antibiótico: amoxicilina y ácido clavulánico o clindamicina. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de chi al cuadrado, de Fisher y de Kendall, y se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en total 160 pacientes, de los cuales 53.8% eran mujeres y la media de edad fue de 25.04 años. Dentro del grupo de mujeres, 26 recibían ACO; 67 pacientes (41.80%) eran fumadores. La dificultad de la extracción de la pieza dentaria fue de 4 en la escala de Koerner en 49 pacientes, de 5 en 49, de 6 en 42 y de 7 en 20; la extracción del tercer molar fue simple en 38.12% de los casos, y en los restantes fue necesario realizar remoción de hueso o sección de la raíz, o ambos. En total, 118 pacientes toleraron el tratamiento, y de los demás, 30 presentaron malestar gastrointestinal, 10 refirieron mareos, y dos, erupciones cutáneas.

Como complicaciones del procedimiento, en cuatro pacientes se observó parestesia temporal del nervio alveolar inferior; en tres, flemones; en uno, hemorragia en el alvéolo, y en uno, dolor de la articulación temporomandibular. De los individuos con osteítis alveolar, 14 fueron tratados con el gel con clorhexidina y 18 recibieron placebo, lo que representa una reducción del 22.22% en la aparición de esta complicación en los expuestos al primer compuesto (diferencia estadísticamente no significativa). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de osteítis alveolar en los pacientes que recibían ACO o en los fumadores. Se detectó asociación con el grado de dificultad de la extracción: la tasa de osteítis alveolar fue del 10% en los pacientes con 4 puntos en la escala, mientras que en aquellos con 5 puntos o más la tasa de esta complicación fue mayor del 20%.

Conclusiones

De acuerdo con los investigadores, el presente estudio demuestra que la colocación de un gel bioadhesivo con clorhexidina al 0.2% dentro del alvéolo podría reducir la frecuencia de osteítis alveolar en 22%, en comparación con la colocación de placebo, en individuos en quienes se extrae el tercer molar, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa.