Introducción

La obesidad, definida en presencia de un índice de masa corporal (IMC) elevado, y la obesidad visceral son factores de riesgo de la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA); de hecho, en dos estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la prevalencia de EHGNA fue mayor del 90%. En los sujetos con obesidad, la prevalencia promedio de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es del 33%. Recientemente se ha prestado mucha atención al papel de la grasa visceral, en términos del riesgo cardiometabólico y de EHGNA; de hecho, el tejido adiposo visceral es una fuente importante de mediadores inflamatorios. Se ha referido una asociación entre el contenido de grasa del hígado y la adiposidad visceral. Además, la grasa visceral se relaciona directamente con la gravedad de la inflamación hepática y representa un factor predictivo de EHNA avanzada y de fibrosis, independientemente de la presencia de resistencia a la insulina (RI). Si bien la circunferencia de la cintura (CC) se utiliza como un marcador de la grasa visceral, éste no permite discriminar entre la grasa visceral y la grasa subcutánea.

El índice de adiposidad visceral (IAV) se calcula a partir del IMC, la CC y los niveles séricos de los triglicéridos y del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc). El IAV se vincula con la distribución y la función de la grasa visceral y con el riesgo cardiovascular; sin embargo, todavía se discute la relación entre dicho índice y la EHGNA, y en ningún trabajo se evaluó la conexión entre el índice y la EHGNA en pacientes con obesidad importante, objetivo del presente trabajo.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados prospectivamente pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital Universitario de León, España, entre 2008 y 2011. Los enfermos reunían los criterios para la cirugía bariátrica de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), es decir un IMC mayor de 40 kg/m² o por encima a 35 kg/m² más comorbilidades. Durante la cirugía se realizó biopsia hepática. Se excluyeron los pacientes que consumían más de 20 g de alcohol por día y los enfermos con otras causas de enfermedad hepática (hepatitis por el virus B, hepatitis por el virus C, enfermedad hepática autoinmunitaria, hemocromatosis y tratamiento con drogas asociadas con esteatosis hepática).

Dos a cuatro semanas antes de la cirugía se recopilaron los datos clínicos y antropométricos. Se calculó el IMC. El diagnóstico de diabetes se basó en los criterios de la American Diabetes Association (niveles de glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, en al menos dos ocasiones). También se consideró la presencia de hipertensión arterial y de síndrome metabólico (SM), definido según los criterios del ATP-III.

En las muestras de sangre se determinaron los niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma glutamil transferasa (GGT), colesterol total, HDLc, triglicéridos, glucosa, insulina, plaquetas y proteína C-reactiva (PCR). La RI se valoró con el modelo de la homeostasis (HOMA), en tanto que el IAV se calculó a partir de la CC, el IMC y los niveles de triglicéridos y HDLc.

Según la clasificación histopatológica de Kleiner se determinó el puntaje de actividad NAS (NAFLD activity score): esteatosis (0 a 3), inflamación lobular (0 a 3) y vacuolización hepatocelular (0 a 2); la fibrosis se clasificó en estadios 0 a 4; la EHNA se definió en presencia de un puntaje NAS de por lo menos 5.

Mediante modelos de regresión se identificaron los factores predictivos independientes del IAV; las variables independientes contempladas incluyeron edad, sexo, IMC, CC, ALT, AST, triglicéridos, HDLc y colesterol total, glucemia, insulinemia, HOMA, presencia de diabetes, síndrome metabólico, esteatosis (grado 0-3), inflamación lobular (grado 0-3), vacuolización hepatocelular (grado 0-2)NAS (0-2: sin EHGNA;3-4: indeterminado; 5 o más y fibrosis: EHGNA). Se realizaron dos modelos de variables múltiples; en el primero de ellos se incluyeron los componentes del NAS (esteatosis, inflamación y vacuolización hepatocelular) y la fibrosis hepática. En el segundo modelo se incorporaron el puntaje NAS y la fibrosis. El HOMA, el SM y el IAV se excluyeron de los modelos multivariados.

Las asociaciones entre las distintas variables analizadas se conocieron con modelos de varianza ANOVA o pruebas de chi al cuadrado. Mediante el área bajo la curva (ABC) ROC de eficacia diagnóstica se evaluó la capacidad del IAV y de la CC para predecir la presencia de EHNA (NAS igual o mayor de 5). Las comparaciones estadísticas se efectuaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney y de Fisher, según el caso.

Resultados

La muestra para el estudio estuvo integrada por 139 pacientes; en 115 de ellos (89.9%) se diagnosticó EHGNA (esteatosis hepática) y en 25 (18%), EHNA. El 50.4% de los enfermos reunían criterios de SM (niveles bajos de HDLc, hipertrigliceridemia, CC elevada, hipertensión arterial e hiperglucemia en el 24.5%, 35.3%, 100%, 49.6% y 50.4% de los casos, respectivamente). El 76% de los enfermos con EHNA (19 de 25) tenían criterios de SM. Seis de los 22 pacientes con estudio histológico normal del hígado también presentaron SM.

En los modelos univariados, la presencia de esteatosis, la inflamación hepática, la EHNA y la fibrosis se asociaron con el IAV. En el segundo modelo de variables múltiples, con la inclusión únicamente del puntaje NAS y de la presencia de fibrosis hepática, sólo el índice HOMA (beta = 0.06; p = 0.006) y el SM (beta = 1.234; p = 0.000) se relacionaron con el IAV.

Los niveles de ALT, AST, HDLc y TG se asociaron significativamente con el puntaje NAS, a diferencia de la edad, los niveles de GGT, el recuento de plaquetas y la concentración de la PCR. En la predicción de EHNA, el ABC de la curva ROC fue de 0.71 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.63 a 0.79) y de 0.7 (IC 95%: 0.62 a 0.78) para el IAV y la CC, respectivamente.

Los valores del HOMA y la CC difirieron según el sexo (HOMA: 8.46 en los hombres y 6.2 en las mujeres, p = 0.016; CC: 139 en los hombres y 128.4 en las mujeres, p = 0.001). En cambio, el puntaje NAS, el IMC y el SM no estuvieron influidos por el sexo.

Entre los hombres, el puntaje NAS sólo se relacionó con el HOMA (p = 0.001) y con la CC (p = 0.001); y en las mujeres, con el HOMA, la CC y el IAV (p < 0.001, p = 0.024 y p = 0.005, respectivamente).

Discusión

En el presente estudio transversal se analizó la relación entre el IAV y los hallazgos histopatológicos hepáticos, en pacientes con obesidad mórbida. Se comprobó que en los pacientes muy obesos, la RI, la CC y el SM se relacionan con la histopatología del hígado. En el análisis de variables múltiples, el IAV sólo se vinculó con el índice HOMA y con el SM, pero no con los trastornos histopatológicos. El IAV y la CC predijeron de la misma manera la presencia de EHNA.

Los autores advierten, sin embargo, que debido al diseño de la investigación, los resultados deben interpretarse con cautela. La CC se utilizó como un marcador de la adiposidad visceral; sin embargo, este indicador no discrimina bien entre la grasa subcutánea y la grasa visceral, cuyas distribuciones difieren según el sexo. La grasa visceral no pudo ser determinada mediante estudios por imágenes, ya que por la obesidad importante de los enfermos no fue posible realizar resonancia magnética o tomografía computarizada. Se asumió que la CC y el IAV reflejan bien la grasa visceral en los individuos obesos.

En la presente investigación se observó una baja prevalencia de EHNA y de fibrosis avanzada; en un estudio previo, la prevalencia de EHNA en la población obesa fue del 10% al 56%; las diferencias entre los estudios podrían obedecer, en parte, al porcentaje de mujeres y a la prevalencia de diabetes en este estudio.

Tal como ha sido referido por otros grupos, los hallazgos histopatológicos del hígado se asociaron con la CC, el HOMA y el SM.

Se sabe que la fibrosis hepática se vincula, de manera independiente, con la RI y la inflamación lobular, y que ambos factores se vinculan con la progresión de la fibrosis, en sujetos con EHNA. En el presente trabajo, la fibrosis se asoció con la RI y el IAV, en cuyo cálculo se consideran el IMC y la CC. A diferencia de los hallazgos de otros estudios, todos los componentes de la fórmula para la estimación del IAV, con excepción del IMC, se asociaron con el puntaje NAS en los modelos de variables únicas. No obstante, en los modelos multivariados, el IAV no se vinculó con el NAS; esto podría deberse a la escasa cantidad de casos de EHNA.

En conclusión, los hallazgos del presente estudio indican que los principales factores asociados con el IAV, en pacientes con obesidad mórbida, son el HOMA y el SM. La adiposidad visceral (IAV y CC), la RI (HOMA) y el SM se vincularon con la presencia de esteatosis, inflamación, EHNA y fibrosis hepática. Los resultados demuestran que la adiposidad visceral, el SM y la EHGNA se vinculan entre sí, pero se requieren más estudios para conocer con exactitud dichas conexiones.